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医圣-第172部分
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4。单纯二尖瓣关闭不全，不能用成形手术纠正者。
＇术前准备＇
术前24～48小时停利尿药。其余同体外循环的建立。
＇麻醉＇
气管内插管，静脉复合芬太尼麻醉，作低温体外循环麻醉。开始前给gik溶液保护心肌。
＇手术步骤＇
1。切口及建立体外循环（见建立体外循环）。
2。心脏切口①房间沟后纵行切口进入左房，如房间沟太短，切口下端可向下后方延长；②经右房切口：自房室沟上方2cm处切开右房，沿房室沟向外下伸延。进入右房后纵行切开卵圆窝，向上下扩大，向下延长时宜偏向下腔方向；向上延长避免向内偏，以免误伤主动脉窦。
3。切瓣用拉钩显露二尖瓣，确定换瓣适应证后，用粗丝线缝合大瓣作为牵引线，用直角钳夹牵引线，将大瓣展开。在离瓣环约3mm处将大瓣作一小切口，然后用剪刀在离瓣环3mm处沿瓣环向前、后剪下大瓣，同时在乳头肌尖端处剪断乳头肌，但勿剪除过多，以免损伤左室壁。到达前、后交界后，继续用同样方式将小瓣切除，尽量保存小瓣的第三排腱索，也可以不切除小瓣。最后用测瓣器测量瓣环大小，以决定所需人工心瓣号码＇图11～5＇。
4。缝合用20带支持垫双头针尼龙线作间断褥式缝合，自瓣环的房侧进针，由室侧出针，并立即自室侧向房侧缝入人工心瓣的缝合圈。缝线在瓣环上及在人工瓣的缝合圈上的分布要平均，而且相互间的针距要适应，缝线自缝合圈出来的位置应尽量靠近边缘。褥式缝合间的距离为1～2mm＇图16＇；亦可用连续缝合法，但必须是显露不困难的。可以用一根线第一针带支持垫作褥式缝合，以后连续缝合向两边进展，最后会合打结；亦可用数根缝线进行连续缝合，所有连续缝合线都要注意必须把每一针缝线抽紧，避免瓣周漏。
5。着床全部缝线（指褥式缝合法）整理拉直后，将人工瓣送入瓣环内，确认着床到位，一一结扎，尼龙线要打5个结，线头剪线时不宜留得过长，而且打结时要注意把线结打在缝圈的偏外侧（即靠近边缘），以免线头倒向中心，阻碍人工瓣的功能＇图17＇。
6。检查人工瓣关闭及开放功能。
7。冲洗用冷盐水彻底冲洗心腔。
8。缝合切口缝合左房切口，或缝合房间隔切口后缝合右房切口。所有心脏切口均为两道连续缝合，缝合时缝线一定要抽紧，以防漏血。
9。排气缝合左房切口前，应将左房和左室灌满生理盐水，将气体赶出；如系右房途径，则在缝房间隔时将左房与左室灌满生理盐水，缝右房切口时将右房与右室灌满盐水。心脏切口缝合完毕后于左室和升主动脉根部进行排气，主动脉根部排气可利用心停搏液灌注的针孔进行，可将其连接于左心引流管进行排气，亦可开放排气，左室用带槽针进行排气。
10。开放升主动脉阻断钳应尽早开放升主动脉阻断钳（倘若阻断时间较长，为减少阻断升主动脉时间，可于缝好房间隔切口后不等关闭右房就先开放升主动脉阻断钳），之后，心脏常可自动复跳，如不能自动复跳，心肌有一定张力或已经出现室颤，则可以电击去颤。
＇术中注意事项＇
1。大瓣的前、中部与主动脉瓣相邻，缝合时要避免缝及主动脉瓣，导致主动脉瓣关闭不全。
2。左冠状动脉的回旋支与小瓣瓣环伴行，如缝合过深可能损伤该支冠状动脉。
3。后交界紧靠右纤维三角，要避免缝合过深而伤及传导束。
4。剪除小瓣及其腱索时要避免损伤左室后壁，小瓣的第三排腱索可不剪，使对左室后壁起保护作用，避免发生左室后壁破裂的并发症。使用拉钩和吸引器时都要注意避免损伤左室后壁。有时不切除小瓣也可以完成二尖瓣置换术，但要注意其乳头肌是否可能阻碍人工瓣的功能。
瓣中瓣法
1。3方法23例均在全麻中低温（24℃～28℃）体外循环下手术，胸前正中切口。切开右房、房间隔施行手术。从二尖瓣前瓣中点距瓣环2～3mm处切开后向两交界延伸。切除前瓣至前、后交界处，仔细切开交界融合，保留后瓣及其附着的腱索。于乳头肌分叉的基底部将附着于前瓣叶的腱索与乳头肌切断，注意勿损伤后瓣叶的腱索和乳头肌；用20prolene缝线自后瓣环左心房面进针至后瓣下，再自后瓣叶缘左心房面出针，缝合于人工瓣缝环上，连续缝合人工瓣。人工瓣着床时，缝线可将后瓣折叠提起，后瓣被保留并嵌于缝环与瓣环之间；注意置换单叶瓣时大开口朝向室间隔部位，双叶瓣置换时开口方向如正常二尖瓣。其中14例用MedtronicHall机械瓣，9例用CarboMedics双叶机械瓣，13例同时行主动脉瓣置换术；18例合并三尖瓣返流者同时行三尖瓣成形术。
2结果
1例术后脱离呼吸机拔管后出现心律失常，心跳骤停死亡。早期（30天内）病死率4。34％，其余病例术后恢复顺利。术后随访超声心动图检查：LVEDd38～65mm，平均（48±4。4）mm，心功能正常13例，Ⅰ级8例，Ⅱ级2例。
3讨论
由于二尖瓣叶、瓣环、腱索与乳头肌等瓣下结构的完整性对左室收缩功能有着重要作用，而常规二尖瓣置换术（MVR）是将二尖瓣及腱索切除，势必将会导致左室功能降低。自从1964年Lillehei［1］首先报道二尖瓣置换术保留腱索和乳头肌（MVRP）后，使MVRP的早期死亡率由37％降至14％。至今，已有大量的研究表明［2～5］，不保留瓣下结构的二尖瓣置换（MVR）患者，术后低心排出量综合征发生率与病死率明显高于保留者，远期疗效低于保留者。切除腱索后收缩功能的降低，主要是由于破坏了瓣环至乳头肌的连续性，从而产生改变：（1）左心室长轴方向收缩幅度减小，对窦部、球部心室螺旋肌施加的前负荷减少；（2）乳头肌附着处室壁产生反常活动；（3）左心室收缩时的几何形态趋于椭圆形；（4）左心室收缩时的不均匀性增加［2］。上述变化直接影响了心肌的收缩性、协调性和顺应性，最终造成收缩功能下降。1990年Hennein等［3］报道了MVRP与MVR的对比研究结果，证实保留组明显优于不保留组。此后，MVRP逐渐被大家所接受并开始普及。保留瓣下结构的技术，一种是保留整个二尖瓣及瓣下结构的方法，另一种是保留后瓣及其瓣下结构。临床研究证明，保留全部二尖瓣装置与单纯保留后瓣及瓣下结构其血流动力学指标差异无显著性，具有相似的左心功能保护作用［3～5］。两种手术的效果没有差异，只是根据患者二尖瓣的具体情况和手术者的习惯而定。而对保留整个二尖瓣及瓣下结构的方法，有报道显示，此类患者收缩期人工心瓣朝向左心室流出道方向的运动可产生左心室流出道梗阻［6］；也有研究显示［7］，保留整个瓣下结构时，跨瓣血流在空间相对较小的左心室流入道内流动，容易受到解剖方位和张力有所改变的腱索和乳头肌的影响，使血流流线发生分离和再附着，从而引起瓣膜下游的湍流强度增加，一方面对血液有形成分有损伤作用，另一方面可导致左心室流入道内膜发生应力结构变化，即出现增厚，甚至导致流入道狭窄。本组患者经保留了后瓣及瓣下结构，不仅有利于术后左心功能的维护，而且可以减少因乳头肌损伤所致的左心室破裂，减少了术后并发症，降低了死亡率，且手术操作并不复杂，易于掌握。笔者认为，保留二尖瓣及其瓣下结构有可能会造成左室流出道狭窄，影响人工瓣膜运动。对左室舒张末径较大的患者才可施行MVRP，另外保留的瓣下结构缝合固定后应确保不影响机械瓣的活动，侧倾碟瓣的大开口应朝向室间隔，以避开瓣下结构可能影响人工瓣的启闭。而对以二尖瓣狭窄为主，瓣膜有严重增厚、钙化，瓣下结构有严重挛缩，瓣环及左心室不大的病人，不宜或需慎重施行MVRP。
作品相关 上架了~
更新时间：2008…8…18 19：30：22 本章字数：324
本来我还是想多传两天免费章节，但医圣总是要上架的！
因为起点有一个VIP全勤的奖励，也就是天天更新才有的奖励，我如果今天不更这个奖励就没有了！
原谅我的自私吧！我会更新快点争取早点解禁的！
再次谢谢大家！
另外再次我恳请大家能把月票给我，5。1期间月票是双倍！
最近我难得休假，更新会有保证的！
以后也会保证每天更新！
再次拜谢支持我的朋友们Orz
vip朋友订阅前要注意前面还有2章免费章节！今天更新的！免得少看了2章情节跳跃太大
作品相关 关于更新时间！
更新时间：2008…8…18 19：30：22 本章字数：186
貌似很多人都需个明确的更新时间！
在这里我不敢保证具体的
节假日大概是！每天晚上7点——11点之间！最少6000字！
另外时间的更新算加更！
平时是每天晚上89点吧！5000以上！
晚了别骂我，如果早了说明我码字块了一步！
同人乱侃 纸醉金迷
更新时间：2008…8…18 19：30：22 本章字数：1506
深夜的城市堕落与沉沦；在这个腐朽的气氛中；黑暗也伺机吞噬着人的灵魂，将其腐化，拉向深渊。
酒吧舞池里舞动着疯狂的男男女女，在炫目的灯光与疯狂的音乐下他们在舞动着青春，舞动着欲望与**。
李文育不知道什么时候喜欢上了这里，在这黑暗的世界，迷幻的都市里，如果你是认识医生李文育的，那么现在你会惊奇的发现此刻他是不同的一个人。
甚至你会觉得，这个是他的孪生兄弟，又或则这是他的另外一重人格。
在这里他或随着那**音乐狂野的舞动、或沉迷于醇香不醉的美酒。在这个寂寞的男人与迷离的女人的世界里，那种纸醉金迷的生活里，他完全的迷失。
在白天他是完美的浪漫与优雅的外科医生李文育，现在的他却是游走于各色美女之间的风流浪荡子。
雨点般的温柔吻，落在额头、下巴、双颊，甚至双眼与眉毛。没有任何事情比梦中情人情人的唇更令人心动。
一个深情的激吻，让怀中的女人在醉人的快感中完全的迷失。
克莱德曼那个迷人的钢琴家。爱的旋律。音乐象一根细细的丝线。将两个人缠绕，直到感觉窒息苍白。
李文育轻轻抽出胳膊，放开怀中的女人，女人依然熟睡这，那完美的身段，白的几乎透明的皮肤，只要看上一眼就能让人欲火焚身。
拉开窗帘他再次赤裸地出现在日光之下。清晨的阳光温暖和煦，但李文育却觉得那光线似乎可以在刹那间可以让他灰飞烟灭。烧灼的感觉是如此疼痛。
他身上那古老而神秘的似魔法符文般的黑色纹身，在阳光下绽放开来，李文育喜欢叫他身上的这个纹身为黑金荆棘，很俗气的名字。
“亲爱的，你太厉害了！这么早就起来了！”女人慵懒的伸着懒腰，软语说道。
“我还要去上班，如果你还想在睡一会，可以到中午。”李文育一边穿衣服一边说道。
李文育一身正装，那身洗白牛仔裤与黑色的衬衫，脖子的上的黑曜石，身上的黑金荆棘，统统不见了。
“我走不来了，昨天晚上你折腾了人家一夜！我在睡一会！”
“那再见！”
“今天晚上你有空么？可以去接我么？”女人眨着那妩媚的眼睛嗲声道。
李文育转过身，在她的额头上留下了羽片般轻柔一吻，当她从这吻中清醒时，李文育与他那充满神秘的黑金荆棘一起消失了。
“果然如传说中的一样绝情！”女人苦笑道。这是第一个她无法迷倒的男人，这也是第一个让他沉醉其中不能自拔的男人。
当李文育转身那一刻，她以为会开始一段刻骨铭心的爱情，此刻她才明白，她与李文育就是一夜的情缘。
那KENZO香水的味道，那Zippo在他手中迸发出璀璨的火光，点燃了她的爱情，却又将将她熄灭。
女人倒在床上，心中都是那神秘的黑金荆棘，这个她才认识几天的男人，这个他深深爱上的男人……
夜里就是一只纵欲泛滥的魔鬼，白天确是一个妙手回春的医生！
有的时候李文育也不知道自己到底想要什么，在颓废的夜生活中他总是感觉眼前所有的东西都是虚幻飘渺的，他在无尽的黑暗中摸索着，他想抓住那唯一的实质……
也学人家写个外篇，大家别骂我没正事，我马上就去写正文！
不知道大家喜欢这个写法的文章不？
同人乱侃 意想不到的结果
更新时间：2008…8…18 19：30：22 本章字数：1793
纯系乱侃——不要当真，跟小说内容以及作者想法没有任何关系。
话说胡澈胡医生，在辞职以后，对于这个事故总是不能忘怀，于是拉上李杰去那个死去的病人家去看看。
一个漆黑的，伸手不见六指的夜里！
一个男人
一个药壶
一个卷轴
他站在一个饱经风霜的屋顶上，在寒冷的月光下，可以看见他那苍白脸上的诡异微笑！
在不远处的草丛中有两个男人，正远远的注视着这个男子。他就是我们的猪脚李杰，跟胡澈糊老师。
“胡老师，我不行了！这里蚊子太多了！”
胡澈收起往日的玩世不恭的笑脸，富有正义的说道：“我们一定要找到这个男人的偏方，不能让传出去害了别人！”
“我知道，可是你拉屎也别让我在草丛里陪你啊！这里这么多蚊子，你拉屎还这么臭！”李杰捂着鼻子说道。
“你别走等等我，我怕黑啊！”
……
“这个男人疯了！”
“可能因为心爱的妻子死了，他受到了严重的心灵创伤，哎！真是可怜！”
“不要管这个，我们进去偷了他的偏方，以后就不会再害人了！”
“等等你看他手里拿的不就是偏方么？”
两个人抬头望去，果然！
在这个漆黑的，伸手不见六指的夜里！
一个男人
一个药壶
一个卷轴
还有五个手指！
然后两个人又听到这个男人的狂笑！
“哈哈哈哈！小样的你终于死了吧！还想让我天天给你洗脚！”接着病人的丈夫也就是这个男人又换了一副嘴脸说道，“杀人必备良药~六指牌偏方，让你的讨厌的人死于医疗事故！”
最后这个男人又说道：“要想富做手术，做完手术高大夫，杀人良药，致富高招！你认准了！六指牌偏方！
李杰跟胡澈突然明白了，原来这个悲情的丈夫竟然是一个骗子，胡澈觉得这一生也没有收到如此大的侮辱！就在他决定要去对这个男人报复的时候！
突然，在周围的草丛中响起一片热烈掌声，原来除了他们两个这里还有很多！
在热烈的掌声中！
主持人庞友财宣布：“医圣最佳男演员奖颁发给某病人的悲情丈夫！”
男人热泪盈眶的结果奖杯，用他激动的有些颤抖的声音说道：“首先我要感谢我妻子，是她为了我的事业而牺牲，其实我要感谢六指牌偏方，是他让我成为影帝，让我发家致富，最后我要感谢群众演员李杰跟胡澈……”
病人的悲情丈夫让这个颁奖晚会的分达到了高潮，很多观众都已经热泪盈眶，无数少女**大妈都被这个男人的痴情所感动。
这个时候男人的脚下，也就是他住的茅草屋中却传来了一个不和谐的声音：“老不死的！你又出去沐浴�
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