中医内科学-第74部分

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，辛苦过度，触冒风雨，寝处浸湿，痹从外人。”

（2）风湿热邪：外感风热，与湿相并，或风寒湿痹，郁久化热，而致风湿热合邪，痹阻经络、关节为患。

2。内因

正气不足。

（1）劳逸不当：劳倦过度，耗伤正气，机体防御功能低下，或劳后汗出当风，或汗后用冷水淋浴，外邪乘虚入侵。

（2）体质亏虚：素体虚弱，平时缺少锻炼，或病后、产后气血不足，腠理空疏，卫外不固，外邪乘虚而人。正如《济生方·痹》所云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”

此外，恣食甘肥厚腻或酒热海腥发物，导致脾运失健，湿热痰浊内生；或跌仆外伤，损及肢体筋脉，气血经脉痹阻，亦与痹证发生有关。

在一般情况下，外因是致病的条件，内因是发病的基础，常因体虚外邪乘袭而致病。故《灵枢·五变》说：“粗理而肉不坚者，善病痹。”但在特殊情况下，如受邪过重，即使素质较强，亦可受邪致病。

二、病机

痹证病机主要为外邪侵袭肢体，经络闭阻，不通则痛。风寒湿热外邪侵袭肢节、肌肉、经络之间，以致气血运行失畅，而为痹证，症状表现为疼痛、肿胀、酸楚、麻木，或肢体活动不利。外邪侵袭机体，又可因禀赋素质不同而寒热之间每易转化。如阴虚阳盛之体，内有蓄热者，感受风寒湿邪，寒从热化或邪郁化热，而成为风湿热痹。阳虚阴盛之体，寒自内生，热从寒化，而成为风寒湿痹。

病理性质病初以邪实为主，病久邪留伤正可致虚实夹杂。因病变初起是感受风寒湿或风湿热邪，病程短，发病快，正气未伤，故以邪实为主。病若不解，风寒湿热之邪经久不去，势必伤及肝肾阴阳气血，邪未尽而正气已伤，体虚邪实而呈虚实夹杂之候。另一方面，由于风寒湿热之邪阻痹经络关节，影响气血津液的运行，或因肝肾阴阳气血不足，气血津液运行无力，可导致痰、瘀的形成。痰瘀互结者，可表现为关节肿大强直变形，功能障碍。虚实之间又常因果错杂，本虚易于感邪而致标实，反之标实又可加剧本虚，进一步损伤阴阳气血，导致痰浊瘀血不断内生，形成恶性循环，而使病情加重。病位初在肌表经络，久则深入筋骨，病及五脏。病初因邪痹肌表、经络之间，表现为肢体百节疼痛为主的五体痹见证，故以肢体关节、肌肉疼痛、肿胀、酸楚、重着为主症；久则深人筋骨，故以关节的疼痛、麻木僵直、骨节变形、活动障碍为主症；病变日久，病邪可由表入里，经病及脏，即可形成顽固而难愈的“五脏痹”，表现为心悸、心慌、气喘的心痹，或肢软、肌瘦无力的脾痹，腰背偻曲不能伸直或关节变形的骨痹等。正如《素问·痹论》所云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”

痹证日久，常见三种病理变化：一是风寒湿痹或风湿热痹日久不愈，气血运行不畅，血滞而为瘀，津停而为痰，瘀血痰浊痹阻经络，可见皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症；二是病久耗伤气血阴阳，可呈现气血亏虚、肝肾不足的证候；三是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而内舍脏腑，出现脏腑痹的证候，尤以心痹较为常见。

【诊查要点】

一、诊断依据

1。肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形等临床表现是痹证诊断的主要依据。

2。发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等有关。某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。

3。不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。某些痹证的发病与禀赋不足有关。

二、病证鉴别

痹证与痿证：痹证是由风、寒、湿、热之邪侵袭肌腠经络，痹阻筋脉关节而致；痿证则以邪热伤阴，五脏精血亏损，经脉肌肉失养为患。鉴别要点首先在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体痿弱不用，一般无疼痛症状；其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动；再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。

【辨证论治】

一、辨证要点

1。辨病邪的偏盛

大凡痹痛游走不定者为行痹，属风邪盛；痛势较甚，痛有定处，遇寒加重者为痛痹，属寒邪盛；关节酸痛、重着、漫肿者为着痹，属湿邪盛；关节肿胀，肌肤掀红，灼热疼痛为热痹，属热邪盛。关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节者为痰；关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑者为瘀。

2。辨病性的虚实

痹证初起，多以邪实为主，有风寒湿与风湿热之不同；病久多属正虚邪实，虚中夹实。正虚者，气血、肝肾不足；邪实者，痰瘀互结，或兼风寒湿热之邪。

二、治疗原则

痹证以风、寒、湿、热、痰、瘀痹阻经络气血为基本病机，其治疗应以祛邪通络为基本原则，根据邪气的偏盛，分别予以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼以舒筋通络。久痹正虚者，应重视扶正，以益气养血、培补肝肾为法。虚实夹杂者，宜标本兼顾。

三、证治分类

1。风寒湿痹证

症状：关节肌肉疼痛、酸楚游走不定，或关节疼痛遇寒加重，得热痛缓，或关节重着，肿胀散漫，肌肤麻木不仁，关节屈伸不利，舌质淡，舌苔薄白或白腻，脉弦紧或濡缓。

证机概要：风寒湿邪留滞经络，气血闭阻不通。

治法：祛风散寒，除湿通络。

代表方：薏苡仁汤加减。本方功能温经散寒除湿，祛风通络，用于风寒湿痹关节肌肉疼痛、沉重、畏寒者。

常药用：羌活、独活、威灵仙祛风除湿；桂枝、川乌温经散寒；苍术、薏苡仁健脾燥湿；当归、川芎活血通络。

若风邪偏盛，疼痛游走者，加防风、寻骨风、秦艽；寒邪偏盛，疼痛固定，拘急冷痛者，加麻黄、细辛、制附子、制草乌；湿邪偏重，关节肿胀重着者，加防已、木瓜、

茯苓、五加皮等；痛在颈项、上，畸者，加姜黄、葛根；痛在下肢者，加牛膝、木瓜；肌肤麻木，苔腻者，重用苍术，加青风藤、路路通以祛风除湿通络。中成药可服用小活络丸。

2。风湿热痹证

症状：关节疼痛，游走不定，关节活动不利，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可有肌肤红斑，常有发热、汗出、口渴、烦躁、溲赤，舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。

证机概要：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。治法：清热通络，祛风除湿。

代表方：白虎加桂枝汤、宣痹汤加减。前方以清热宣痹为主，适用于风湿热痹，热象明显者；后方重在清热利湿，宣痹通络，适用于风湿热痹，关节疼痛明显者。

常用药：生石膏、知母、黄柏、连翘清热坚阴；桂枝疏风解肌通络；防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕砂清利湿热，通络宣痹。

若风热偏盛，关节疼痛，游走不定，加秦艽、桑枝、地龙；发热，咽痛者，加蚤休、薄荷、牛蒡子、桔梗疏风清热，解毒利咽；湿热偏盛，关节肿胀明显，重着不利，苔黄腻，加土茯苓、萆薢、稀莶草；若皮肤有红斑者，加水牛角片、丹皮、赤芍、生地、凌霄花以清热凉血，活血化斑；口舌反复破溃，口渴明显者，加马勃、甘中黄、天花粉清热泻火生津；若邪热化火，壮热烦渴，关节红肿热痛，舌红少津者，去桂枝，加山栀、黄芩、漏芦，或选用犀角散加减。中成药可服用当归拈痛丸。

3。寒热错杂证

症状：关节灼热肿痛，而又遇寒加重，恶风怕冷，苔白罩黄，或关节冷痛喜温，而又手心灼热，口干口苦，尿黄，舌红苔白，脉弦或紧或数。

证机概要：寒郁化热，或经络蓄热，客寒外侵，闭阻经脉。治法：温经散寒，清热除湿。

代表方：桂枝芍药知母汤加减。方中既有桂枝、附子温通阳气，又有芍药、知母护阴清热，寒热并用，适用于痹证寒热错杂者。

常用药：桂枝、防风、秦艽、羌活祛风胜湿，温经通络；麻黄、细辛温经散寒；苍术、木防己、晚蚕砂除湿宣痹；芍药、知母、黄柏、忍冬藤清热化湿通络。

寒重热轻者，加制川乌、仙灵脾、威灵仙温阳散寒通络；热重于寒者，加生石膏、络石藤、稀莶草、海桐皮清热通络。

4。痰瘀痹阻证

症状：痹证日久，关节肌肉刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，甚则关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，或胸闷痰多，舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。

证机概要：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉。

治法：化痰行瘀，蠲痹通络。

代表方：双合汤加减。本方有活血化瘀、祛痰通络作用，适用于痰瘀痹阻筋脉，关节重着疼痛者。

常用药：桃仁、红花、当归、川芎、白芍活血化瘀，通络止痛；茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁健脾化痰。

痰浊滞留，皮下有结节者，加南星、僵蚕；瘀血明显，关节疼痛、肿大、强直、畸形，活动不利，舌质紫暗，脉涩，加莪术、三七、地鳖虫；痰瘀交结，疼痛不已者，加穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣搜剔络道；有痰瘀化热之象者，加地龙、陈胆星、水蛭；关节、脊柱僵硬、强直、变形，疼痛较甚者，加乳香、没药、血竭、苏木、延胡索活血祛瘀止痛；关节屈伸不利者，加油松节祛风化湿，舒筋活络。如关节漫肿而有积液，可加用小量控涎丹祛痰消肿，每日服1。5g，连服7～10日为一疗程，但不必空腹顿服，可分2次在餐后服下。

5。气血虚痹证

症状：关节疼痛、酸楚，时轻时重，或气候变化、劳倦活动后加重，形体消瘦，神疲乏力，肌肤麻木，短气自汗，面色少华，唇甲淡白，头晕目花，舌淡苔薄，脉细弱。

证机概要：风寒湿邪久留经络，气血亏虚，经脉失养。

治法：益气养血，和营通络。

代表方：黄芪桂枝五物汤加减。本方益气养血、和营通络，适用于痹证气血两虚、营卫失和者。

常用药：黄芪、党参益气；当归、白芍养血活血；桂枝和营通络；川芎、姜黄、鸡血藤、天仙藤行气和血通络，此即“气血流畅，痹痛自已”之意。

血虚明显者，重用当归，加生地、熟地；阴虚者，加玄参、石斛、山茱萸；兼有寒象者，加附子温阳散寒；兼有便溏者，加炒白术、苍术、茯苓健脾化湿；兼有瘀血者，加桃仁、红花；肢体麻木者，加苏木、路路通活血通络。

6。肝肾虚痹证

症状：痹证日久不愈，关节疼痛时轻时重，疲劳加重，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干，舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。

证机概要：肝肾不足，筋脉失养。

治法：培补肝肾，通络止痛。

代表方：独活寄生汤加减。本方具有补肝肾、益气血、祛风湿、通经络之功，用于痹证日久，肝肾不足，气血亏虚者。

常用药：独活、桑寄生祛风湿，补肝肾，强筋骨，除痹痛；防风、秦艽祛风化湿止痛；桂枝、细辛温经通络；牛膝、杜仲补益肝肾；人参、茯苓、甘草健脾益气；当归、川芎、生地黄、白芍养血活血；甘草调和诸药。

肾气虚，腰膝酸软，加制黄精、续断、狗脊；骨节疼痛，乏力较著，加鹿衔草、千年健、石楠藤、骨碎补补虚通络，强壮筋骨；阳虚，畏寒肢冷，关节疼痛拘急，加附子、鹿角片、仙灵脾、巴戟肉、肉苁蓉；肝肾阴亏，腰膝疼痛，低热心烦，或午后潮热，加生地、首乌、桑椹子、枸杞子、功劳叶。

从痹证的病变过程来看，风寒湿痹、风湿热痹多见于病之初起。痹证日久不愈，则可见痰瘀痹阻和气血、肝肾亏虚，邪实正虚相兼，也可因病邪随体质从化或郁化而呈现寒热错杂之证。临证应联系分析，按主次处理，诸法复合应用。

【预后转归】

痹证治疗及时，病邪祛除，预后多佳。若失治误冶，或治未痊愈，或摄生不当，反复感寒受邪，均可使病情反复发作，日渐加重，迁延不已。日久可见关节肿胀畸形，甚至腰背强直变形。若虽初发而感邪深重，严重影响功能活动或损伤内脏，预后较差。

【预防调护】

改善生活与工作环境，避免久处湿地、感受风寒湿邪。平时应注意生活调摄，加强锻炼，调护正气。水下或潮湿环境中作业，应加强防护。痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。疼痛剧烈、病情较重者应卧床休息。关节畸形、活动不利者，应防止跌仆，以免发生骨折。

【临证备要】

1。辨病位用药。辨病位用药是根据痹证的病位不同，在辨证的基础上有针对性地使用药物，以提高疗效。痹在上肢可选用片姜黄、羌活、桂枝、桑枝、秦艽以通经达络，祛风胜湿；下肢疼痛者可选用独活、川牛膝、木瓜以引药下行；痹证累及颈项，出现颈部僵硬不适，疼痛者，可选用葛根、伸筋草、桂枝以舒筋通络，祛风止痛；腰部疼痛、僵硬，弯腰活动受限者，可选用桑寄生、杜仲、巴戟天、廑虫以补肾强腰，化瘀止痛；两膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、薏苡仁、天仙藤以清热祛湿，消肿止痛。

2。注重内外、动静结合。痹证不论急性、慢性，在内服药物的同时，要适当配合外治疗法，内外结合。慢性患者病位局限于少数关节时，尤当结合外治，如煎汤熏洗、药物外敷、针灸、推拿按摩等多种疗法综合应用，以提高疗效。治疗痹证要动静结合。发作期，症情较重，又有心脏受累者，宜以静卧休息为主。病情缓解后，可逐步增加活动。恢复期，宜以动为主，加强关节功能锻炼，使经络气血流通，体质增强，有助于关节功能的恢复。

3。谨慎应用有毒药物。治疗顽固性痹痛，常选择具有毒性的药物如川乌、草乌、马钱子、雷公藤等，往往获得显效。但在运用时，应注意以下几点：①注意炮制法。如雷公藤须去皮，马钱子一般不入煎剂，川草乌应制用，先煎1小时以上减毒。②要严格掌握用量。药量应根据病情、体质而定，一般应由小量递增。如制川草乌初用3～5g，无反应者，可增加至6～12g；马钱子单用散剂日0。3～0。6g；雷公藤从5g递增至15g。③为防止中毒，可加甘草同煎。④注意药后反应，如有唇舌发麻、恶心、头晕、心悸、脉迟有歇止者，为中毒反应，应立即停药，并予解毒处理。

【医案举隅】

陈某，男，57岁，教师。

四肢关节反复肿痛1年，迭进中西药治疗效果不佳，已全休半年。刻下四肢关节疼痛不已，上肢为著，腕、指小关节尤甚，红肿灼热，手指梭形肿胀，局部色素加深，形体消瘦，步履困难，口干苦，舌苔黄厚腻，前部中剥，质暗红，脉小弦滑。从风湿热毒留着，痰瘀互结治疗，投清热化湿、解毒宣痹之剂。

处方：秦艽12g，防己12g，鬼箭羽12g，白薇12g，防风5g，黄柏10g，苍术10g，炙僵蚕10g，广地龙10g，土茯苓15g，苍耳草20g，炮山甲6g。

药服8剂，肿势减轻，疼痛好转，原方加生地12g，炙全蝎3g，乌梢蛇10g，以养阴除痹，再投30剂。

经治疗病情稳步好转，肿痛显减，但觉酸楚，关节活动恢复正常，苔化未净，舌红中剥，脉小弦数。证属湿热不净，阴伤气耗之候。

处方：生黄芪15g，生地15g，土茯苓15g，透骨草15g，石斛12g