中医内科学-第72部分

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按：早在《内经》中即有“血脱者色白，天然不泽，其脉空虚，此其候也”、“脉实血实，脉虚血虚”及“血枯……故月事竭少不来也”等记载。《金匮要略》在论及虚劳证时，也有“面色白，猝喘陲，脉虚气短，时目瞑兼衄，少腹满，手足烦热，咽干口燥，虚烦不得眠”等症状的描述。刘老认为脾肾两脏均与气关系密切，气与血又是互相联系、互相依存，中医素有“气与血异名同类”、“气为血帅，血为气母”、“气能生血”等论点。故在治疗上主张欲补血，需补气，欲补气则必须补肾健脾。另外，从“肾主骨”、“骨者髓之府，髓者骨之充”及“骨髓坚固，气血皆从”的论点出发，可知肾之盛衰实与气血之盛衰休戚相关，补肾即能培元坚髓生血，故刘老治疗本病除用一般滋肝、养心补血等方法外，尤其重视补肾健脾。

（戴岐等整理。刘惠民医案。山东科学技术出版社。1978）

【古代文献精选】

《素问·阴阳应象大论》：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”

《医宗必读·虚劳》：“夫人之虚，不属于气，即属于血，五脏六腑，莫能外焉。而独举脾肾者，水为万物之源，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生。”

《理虚元鉴·治虚有三本》：“治虚有三本，肺、脾、肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治脾、治肺、治肾，治虚之道毕矣。”

第九节癌病

癌病是多种恶性肿瘤的总称，以脏腑组织发生异常增生为其基本特征。临床以肿块逐渐增大、表面高低不平、质地坚硬，时有疼痛、发热，常伴乏力、纳差、消瘦并进行性加重为主要症状的病证。

远在殷墟甲骨文就有“瘤”的记载。《说文解字》云：“瘤，肿也，从病，留声。”《圣济总录》说：“瘤之为义，留滞不去也。”对瘤的含义作了精辟的解释。而“癌”字首见于宋·东轩居士所著的《卫济宝书》，该书将“癌”作为痈疽五发之一。在古医籍中较多地结合各种癌病的临床特点而予以相应的命名，如甲状腺癌类属于“石瘿”，肝癌类属于“肝积”等，另外还有“舌菌”、“噎膈”、“乳岩”、“徽瘕”、“积聚”、“肠覃”、“肺积”、“伏梁”、“翻花疮”等病名的记录，有关记载和论述散见于各个时期的内、外、妇、儿、口腔等各科的医籍文献中。

中医古籍对一些癌病的临床表现、分类、病因病机、治疗、预后、预防等均有所记载，至今仍有重要的参考价值。如《素问·玉机真脏论》说：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破腘，真脏见，十月之内死。”所述症状类似肺癌晚期临床表现，并明确指出预后不良。隋唐时期对癌病分类有了新的认识，如孙思邈之五瘿七瘤，并对肉瘤提出告诫：“凡肉瘤勿治，治则杀人，慎之。”东晋·葛洪《肘后备急方》日：“若发肿至坚而有根者，名目石痈。”同时对癌病不易早期诊断、临床进展迅速、晚期恶病体质等都作了较为细致的观察。《医宗金鉴·外科心法要诀》对中医外科五大绝症乳岩、肾岩、茧唇、舌菌与失荣已有记载。对癌病的病因病机多认为是由于阴阳失调，七情郁结，脏腑受损等原因，导致气滞血瘀，久则成为“瘕瘕”、“积聚”。如隋·巢元方《诸病源候论·积聚病诸候》说：“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚。”并强调了癌病以虚为本。关于癌病的治疗，有内治与外治、单方与复方、药物与手术等多种治疗方法的论述。明·王肯堂《证治准绳·积聚》提出“治疗是病分初、中、末三法”。明·张景岳《景岳全书·积聚》说：“凡积聚之治，如经之云者，亦既尽矣。然欲总其要，不过四法，日攻，日消，日散，日补，四者而已。”对积聚之治法作了高度概括。明·李中梓《医宗必读·积聚》把攻、补两大治法与癌病病程初、中、末三期有机结合，指出治积不能急于求成，可以“屡攻屡补，以平为期”。清·王清任《医林改错·方叙》日：“无论何处，皆有气血，气有气管，血有血管。气无形不能结块，结块者必有形之血也。血受寒，则凝结成块，血受热，则煎熬成块。”故治疗左胁、右胁、脐上、脐下、脐左、脐右的积块，均用膈下逐瘀汤。唐·房玄龄《晋书·景帝纪》记载：“初，帝目有瘤疾，使医割之。”为我国手术治疗癌病的最早记载。

癌病是一常见病、多发病、难治病，是全身性疾病的局部表现，任何单一手段的局部治疗，均难以彻底治愈。中医药治疗癌病以扶正祛邪为指导思想，中西医结合治疗可以取长补短，充分发挥各种治疗方法在癌病各阶段中的作用，可起到提高疗效或减毒增效的作用，能改善症状，提高生存质量，延长生存期。西医学中的各种肿瘤可参照本节论治，癌病常与积聚、噎膈、瘿病等病证相关，可适当互参。

【病因病机】

癌病是发生于五脏六腑、四肢百骸的一类恶性疾病。多由于正气内虚，感受邪毒，情志怫郁，饮食损伤，宿有旧疾等因素，使脏腑功能失调，气血津液运行失常，产生气滞、血瘀、痰凝、湿浊、热毒等病理变化，蕴结于脏腑组织，相互搏结，日久渐积而成。

一、病因

1。体质内虚

体质状况决定了正气的强弱和癌病的易患性和倾向性，机体正气在防治癌病的发生发展中起主导作用。素体虚弱，或久病伤正，或年老体衰，正气内虚，阴阳失衡，脏腑失调，外邪每易乘虚而人，客邪留滞不去，气机不畅，终致血行瘀滞结而成块。正如《医宗必读·积聚》所说：“积之成也，正气不足，而后邪气居之。”

2。六淫邪毒

风、寒、暑、湿、燥、火六淫，代表了癌病的外因，具有发病与季节气候、居处环境有关，可从口鼻或肌肤多途径入侵机体，可单独或同时合并其他因素致病等特点，由表入里。若正气不能抗邪，则致客邪久留，脏腑气血阴阳失调，而致气滞、血瘀、痰浊、热毒等病变，久则可形成结块。人们逐渐认识到自然界中存在着很多化学、物理以及生物致癌物质，如工业废气、石棉、煤焦烟炱、放射性物质等，这些致癌物质亦可以归属于中医六淫的范畴。

3。七情内伤

情志不遂，气机郁结，久则导致气滞血瘀，或气不布津，久则津凝为痰，血瘀、痰浊互结，渐而成块。正如《类证治裁·郁证》说：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血。”

4。饮食失调

不当的饮食习惯及恣食甘肥厚腻或辛辣腌炸烧烤或烟酒海腥发物，导致脏腑功能失调及气血津液的紊乱，使正气亏虚，邪自内生，津伤气结痰凝而变生肿块。正如《医宗必读·痰饮》所说：“脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞膈，淤而成痰。”

5。宿有旧疾

机体脏腑阴阳的偏盛偏衰，气血功能紊乱，如治不得法或失于调养，病邪久羁，损伤正气，或正气本虚，驱邪无力，加重或诱发气、痰、食、湿、水、血等凝结阻滞体内，邪气壅结成块。

二、病机

癌病是在正虚的基础上，气郁、血瘀、痰结、湿聚、热毒等多种病理产物相互纠结，导致机体阴阳失调，脏腑、经络、气血功能障碍，日久引起病理产物聚结而发生质的改变，形成有形之肿块。

癌病主要病机是痰瘀郁毒，阴伤气耗，虚实夹杂，气郁为先。病理属性总属本虚标实。多因虚而得病，因虚而致实，是一种全身属虚、局部属实的疾病。发病初期邪盛而正虚不显，故以气郁、血瘀、痰结、湿聚、热毒等实证为主。中晚期由于癌瘤耗伤人体气血津液，故多出现阴伤、气虚、气血亏虚、阴阳两虚等病机转变。由于邪愈盛而正愈虚，本虚标实，病变错综复杂，病势日益深重。不同的癌病其病机上又各有特点。脑瘤的本虚以肝肾亏虚、气血两亏多见，标实以痰浊、瘀血、风毒多见；肺癌之本虚以阴虚、气阴两虚多见，标实以气滞、瘀血、痰浊多见；大肠癌的本虚则以脾肾双亏、肝肾阴虚为多见，标实以湿热、瘀毒多见；肾癌及膀胱癌的本虚以脾肾两虚、肝肾阴虚多见，标实以湿热蕴结、瘀血内阻多见。

不同的癌病其病变部位不同，脑瘤病位在脑，肺癌病位在肺，大肠癌病位在肠，肾癌及膀胱癌病位在肾与膀胱。但由于肝主疏泄，条达气机，脾为气血生化之源，肾藏精，藏元阴元阳，故上述癌病的发生发展，与肝、脾、肾的关系也较为密切。

【诊查要点】

一、诊断依据

1。病程早期可能发生与病变部位有关的局部表现。如脑瘤患者可有头痛、呕吐、视力障碍等表现；肺癌患者可有呛咳、顽固性干咳或痰中带血及胸痛、气急、发热等表现；肝癌患者可有右胁不适、乏力、纳差等表现；大肠癌可有大便习惯改变，如腹泻或便秘等；肾癌可有腰部不适、尿血等表现。

2。病变局部有坚硬、表面不平的肿块，肿块进行性增大，伴乏力、纳差、疼痛及消瘦，并进行性加重，是癌病诊断的主要依据。

二、病证鉴别

癌病（恶性肿瘤）与良性肿瘤：良性肿瘤以局部肿块为主，一般不伴有明显全身症状，预后较好；癌病好发于中老年，且起病较为隐匿，早期症状多较轻或不明显，中晚期伴见明显的全身症状，如神疲倦怠、消瘦等，预后欠佳。应详细询问病史，四诊合参，并借助B超、胸片、CT、MRI等影像学检查，痰、血、大小便等实验室检查，胃镜、肠镜、纤维支气管镜等器械检查加以鉴别。

【辨证论治】

一、辨证要点

1。辨脏腑病位辨明属脑、肺、胃、肝、大肠、肾、膀胱等不同脏腑病位之癌病。

2。辨病邪的性质

分清气滞、血瘀、痰结、湿聚、热毒的不同，以及病邪的兼夹；分清受病脏腑气血阴阳失调的不同。

3。辨标本虚实

分清虚实标本的主次，正确处理扶正与祛邪的关系。

4。辨病程的阶段

明确患者处于早、中、晚期的不同，以选择适当的治法和估计预后。

二、治疗原则

癌病属于正虚邪实，在其疾病的变化过程中，正与邪之间相互消长，不断变化，所以癌病治疗的基本原则是扶正祛邪，攻补兼施。要结合病史、病程、四诊及实验室检查等临床资料，综合分析，辨证施治，做到“治实当顾虚，补虚勿忘实”。早期邪盛正虚不明显，当重在祛邪抗癌，采用重攻轻补的原则；中期正气日渐耗损，宜攻补兼施；晚期正气虚弱，重在补虚扶正，辅以祛邪抗癌。术后患者虽以扶正调理为主，但常余邪未尽，易于复发转移，仍以扶正与祛邪相结合。总之，以扶正不留邪、祛邪不伤正为原则。扶正之法主要是根据正虚侧重的不同，并结合主要病变脏腑而分别采用补气、补血、补阴、补阳的治法；祛邪主要针对病变采用理气、除湿、化痰散结、活血化瘀、清热解毒等法，并适当配伍有抗癌作用的中药。

另外，中医强调“衰其大半而止”、“养正积自除”的治疗原则，与带瘤生存的理论相一致。因此，治疗癌病不应以完全消除瘤体为目的，应当适可而止，调动机体自身的正气抵御病邪的侵袭才是治疗癌病的关键。早期发现、早期诊断、早期治疗对预后有积极意义。做好预防对减少发病有重要意义。既病之后加强饮食调养，调畅情志，注意休息，有利于癌病的康复。

三、证治分类

1。气郁痰瘀证

症状：胸膈痞闷，善太息，神疲乏力，脘腹胀满，或胀痛不适，或隐痛或刺痛，纳呆食少，便溏或呕血、黑便，或咳嗽咳痰，痰质稠黏，痰白或黄白相兼，舌苔薄腻，质暗隐紫，脉弦或细涩。

证机概要：气机郁滞，痰瘀交阻。

治法：行气解郁，化痰祛瘀。

代表方：越鞠丸合化积丸加减。前方行气解郁，化痰散结，适用于气郁痰瘀所致胸膈痞闷，脘腹胀痛者；后方活血化瘀，软坚消积，适用于气郁痰瘀所致肿块明显增大，伴持续隐痛或刺痛者。

常用药：香附、槟榔行气活血；苍术、半夏燥湿祛痰行气；三棱、莪术、瓦楞子、五灵脂、川芎、苏木活血化瘀，行气消徽；炒谷麦芽、神曲消食行气。

疼痛较明显者，加郁金、延胡索、石见穿以活血定痛；肿块明显者，加炮山甲、桃仁、半夏、浙贝母、土鳖虫破血逐瘀，软坚散结；呕血、黑便者加三七粉、白及、仙鹤草化瘀止血。

同时辨证结合辨病，按肿瘤性质和部位不同选择适当的药物。如食管癌加威灵仙、急性子；胃癌、肠癌加水红花子、凌霄花；肝癌加平地木、片姜黄；肺癌加泽兰、石见穿；胰腺癌加红花、赤芍；乳腺癌加八月札、王不留行。

2。毒热壅盛证

症状：局部肿块灼热疼痛，发热，口咽干燥，心烦寐差，或热势壮盛，久稽不退，咳嗽无痰或少痰，或痰中带血，甚则咳血不止，胸痛或腰酸背痛，小便短赤，大便秘结或便溏泄泻，舌质红，舌苔黄腻或薄黄少津，脉细数或弦细数。

证机概要：热邪炽盛，热盛酿毒。

治法：清热解毒，抗癌散结。

代表方：犀角地黄汤合犀黄丸加减。前方清热解毒，凉血散瘀，适用于毒热壅盛，热伤血络引起吐血、便血、尿血者；后方清热解毒，活血止痛，适用于毒热壅盛所致局部肿块灼热、疼痛明显者。

常用药：犀角（用代用品）清心、凉血、解毒；丹皮、石上柏、半枝莲、白花蛇舌草凉血散瘀；土茯苓、苦参、藤梨根清热祛湿，解毒散结；山慈菇清热解毒，化痰散结；龙葵、红藤清热解毒，活血抗癌；七叶一枝花清热解毒，消肿止痛；冬凌草清热解毒，散瘀消肿。

若热毒伤阴，口咽干燥，咳嗽少痰，加天冬、麦冬、生地、北沙参养阴生津；热毒久稽，损伤络脉，痰中带血或尿血，加大蓟、小蓟、藕节炭、侧柏叶、白茅根凉血止血；热毒壅盛，腑气不通，加生大黄、芒硝通腑泄热。

肺癌常加冬凌草、绞股蓝、干蟾皮；喉癌加一枝黄花、山豆根；鼻咽癌加山豆根、蛇六谷；甲状腺癌加石上柏、蛇六谷；食管癌加旋覆花、代赭石；乳腺癌加漏芦、白花蛇舌草；胰腺癌加茵陈、栀子；肾癌加土茯苓、白花蛇舌草、马鞭草；肠癌加风尾草、仙鹤草；膀胱癌加龙葵、石韦；淋巴结转移加黄药子、夏枯草；热毒壅盛者，可加梅花点舌丹，温水送服，或醋化开，敷于患处，以清热解毒，消肿散结，抗癌止痛。

3。湿热郁毒证

症状：时有发热，恶心，胸闷，口干口苦，心烦易怒，胁痛或腹部阵痛，身黄，目黄，尿黄，便中带血或黏液脓血便，里急后重，或大便干稀不调，肛门灼热，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。

证机概要：湿邪化热，湿热蕴毒。

治法：清热利湿，泻火解毒。

代表方：龙胆泻肝汤合五味消毒饮加减。前方泻肝胆实火，清下焦湿热，清热利湿之力均较强，适用于湿热俱盛者；后方清热解毒，消散疔毒，适用于火毒结聚，局部红、肿、热、痛明显者。

常用药：龙胆草、黄芩、栀子清热除湿，泻火解毒，兼以利胆退黄；泽泻、木通、车前子清热利湿；金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子清热解毒，消肿散结。腹痛较著者，加香附、郁金、延胡索行气活血定痛；大便脓血黏液，泻下臭秽，为热毒炽盛，加白头翁、败酱草、马齿苋以清热解毒，化湿消肿；尿血者，酌加小蓟、白茅根、仙鹤草清热凉血止血。