中医内科学-第29部分

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兼见畏寒蜷缩，卧姿如弓，小便清长，下利清谷者，属肾阳不足，应加入温补肾阳之品，如补骨脂、巴戟天、肉苁蓉等；兼心气耗伤，营血内亏，悲伤欲哭者，仿甘麦大枣汤意加淮小麦、大枣清心润燥安神。

（二）狂证

1。痰火扰神证

症状：起病常先有性情急躁，头痛失眠，两目怒视，面红目赤，突然狂暴无知，逾垣上屋，骂詈叫号，不避亲疏，或毁物伤人，或哭笑无常，登高而歌，弃衣而走，不食不眠，舌质红绛，苔多黄腻，脉弦滑数。

证机概要：五志化火，炼液为痰，上扰清窍，扰乱心神。

治法：镇心涤痰，清肝泻火。

代表方：生铁落饮加减。本方镇心豁痰，安神定志，用于痰火上扰而致的癫狂证。

常用药：生铁落、钩藤平肝重镇，降逆泻火；胆星、贝母、橘红祛痰化浊；菖蒲、远志、茯神、辰砂宣窍宁心安神；天冬、麦冬、玄参养阴清热。

痰火壅盛而舌苔黄腻垢者，可加礞石、黄芩、大黄逐痰泻火，再用安宫牛黄丸清心开窍；脉弦实，肝胆火盛者，可用当归龙荟丸清肝泻火。

2。火盛伤阴证

症状：狂证日久，病势较缓，时作时止，精神疲惫，情绪焦虑，烦躁不眠，形瘦面红，五心烦热，舌质红，少苔或无苔，脉细数。

证机概要：久病阴伤，气阴两伤，虚火旺盛，扰乱心神。

治法：滋阴降火，安神定志。

代表方：二阴煎合琥珀养心丹加减。前方重在滋阴降火，安神宁心，适用于心中烦躁，惊悸不寐等阴虚火旺之证；后方偏于滋养肾阴，镇惊安神，适用于悸惕不安，反应迟钝等心肾不足之证。

常用药：黄连、黄芩清心泻火，生地、麦冬、玄参、阿胶、生白芍滋阴养血，共奏泻南补北之用；人参、茯神、酸枣仁、柏子仁、远志、石菖蒲交通心肾，安神定志；生龙齿、琥珀、朱砂镇心安神。

痰火未平，舌苔黄腻，质红，加胆南星、天竺黄；心火亢盛者，加朱砂安神丸；睡不安稳者，加孔圣枕中丹。

3。痰热瘀结证

症状：癫狂日久不愈，面色晦滞而秽，情绪躁扰不安，多言无序，恼怒不休，甚至登高而歌，弃衣而走，妄见妄闻，妄思离奇，头痛，心悸而烦，舌质紫暗或有瘀斑，苔少或薄黄而干，脉弦细或细涩。

证机概要：气郁痰结，血气凝滞，瘀热互结，神窍被扰。

治法：豁痰化瘀，调畅气血。

代表方：癫狂梦醒汤加减。本方重在调畅气血，豁痰化瘀，适用于气血郁滞，痰热瘀结之证。

常用药：半夏、胆南星、陈皮理气豁痰；柴胡、香附、青皮疏肝理气；桃仁、赤芍、丹参活血化瘀。

蕴热者，加黄连、黄芩以清之；有蓄血内结者，加服大黄廑虫丸，以祛瘀生新，攻逐蓄血；不饥不食者，加白金丸，以化顽痰，祛恶血。

【预后转归】

本病的预后及转归，关键在于早期诊断，及时治疗，重视精神呵护，避免精神刺激。若失治、误治，或多次复发，则病情往往加重，形神俱坏，难以逆转。

狂证骤起，急投泻火逐痰之法，病情多可迅速缓解。如治不得法或不及时，致使真阴耗伤，则转为阴虚火旺。若病久迁延不愈，可转化为癫病，甚则气机逆乱，气血阴阳俱衰，预后不良。

【预防调护】

癫狂之病多由内伤七情而引起，故注意精神调摄最为关键。应正确对待病人的病态表现，不应讥笑和讽刺病人，鼓励患者参加社会交往，保持愉悦性情。严密观察和看护病人。对重症病人的打人、骂人、自伤、毁物等行为，及早采取防护措施，防止意外。

【临证备要】

1。注意癫狂先兆症状的发现。癫狂病患者在发病前，往往有精神异常的先兆出现，如本病患者平素性格内向，心情抑郁，若遇有志意不遂或猝受惊恐而出现神情淡漠，沉默不语，或喜怒无常，坐立不安，睡眠障碍，夜梦多，饮食变化等症状者，均应考虑癫狂病的可能，应及时就诊，力争早诊断，早治疗。

2。掌握吐下逐痰法的应用。癫狂的基本病理因素为痰，或痰凝气滞，或痰郁化火。故初病体实，饮食不衰者，可予吐下劫夺，荡涤痰浊，如大黄、礞石、芒硝、芫花之类。若痰浊壅盛，胸膈瞀闷，口多痰涎，脉滑大有力，形体壮实者，可先用三圣散取吐，劫夺痰涎，倘吐后形神俱乏，宜及时饮食调养。必要时可用验方龙虎丸（牛黄、巴豆霜、辰砂、白矾、米粉），使痰涎吐下而出，临床有经吐下而神清志定者。此法现虽罕用，但不可不知。

3。注意活血化瘀法在癫狂病中的应用。癫狂日久，气滞痰凝，影响血行，形成痰瘀胶结，痰为瘀之基，瘀亦能变生痰浊，痰夹瘀血，形成宿疾，潜伏脏腑经络之中，每因触动而发，遂成灵机逆乱，神志失常。为此学者将癫狂责之痰浊血瘀为主而加以辨证论治，选用活血化瘀法治疗，常用破血下瘀的桃仁承气汤，理气活血的血府逐瘀汤、癫狂梦醒汤、通窍活血汤等。

4。注意开窍法的应用。本病总由痰闭心窍，蒙蔽神志所致，故开窍法的应用十分重要。癫属痰气为主，可予温开，药用苏合香丸；狂属痰火上扰，可予凉开，药用安宫牛黄丸、至宝丹等。

【医案举隅】

龚某，女，44岁，工人。

初诊：去年8月因受惊恐，情绪过度，以致神志失常。时而抑郁寡言，神情淡漠，时而语言喋喋不休，无故打骂子女，有时觉耳内有人言语，心慌胆怯，恐惧多疑，有时悲哭流泪，扬言要寻短见。兼有夜寐不宁，盗汗，两目直视，大便干燥等症。脉象弦细，舌质淡紫，苔腻。

辨证：惊恐之后，心胆俱虚，痰浊留恋，肝气郁滞。

治法：养心安神，镇惊豁痰。

处方：炙甘草9g，淮山药30g，大枣5枚，丹参9g，陈胆星9g，生铁落60g（先煎），菖蒲9g，炙远志5g，郁金9g。7剂。

二诊：多思善虑，大便干燥，口臭，面目虚浮，走路不稳。脉弦细，舌淡紫，苔腻，根起刺。再宗原意。

处方：炙甘草9g，淮小麦30g，大枣5枚，丹参9g，合欢花12g，郁金9g，陈胆星9g，菖蒲9g，生铁落60g（先煎），制大黄5g。7剂。

后前方续服四月有余，嘱停止服药。

按：惊恐而致心胆虚，气郁痰留，治以养心安神，镇惊解郁豁痰，药证相符，症自平。

（上海中医学院附属龙华医院编。黄文东医案。上海科学技术出版社。2008）

【古代文献精选】

《素问·阳明脉解》：“帝曰：病甚则弃衣而走，登高而歌，或至不食数日，逾垣上屋，所上之处，皆非其素所能也，病反能者何也？岐伯日：四肢者，诸阳之本也，阳盛则四肢实，实则能登高也。”

《景岳全书·癫狂痴呆》：“凡狂病多因于火……故治此者，当以治火为先，而或痰或气，察其甚而兼治之……若水不制火而兼心肾微虚者，宜朱砂安神丸，或服蛮煎、二阴煎主之……若因火致痰者，宜清膈饮、抱龙丸、生铁落饮主之，甚者宜滚痰丸。若痰饮壅闭，气道不通者，必须先用吐法，并当清其饮食，此治狂之要也。”

《张氏医通·神志门》：“狂之为病……上焦实者，从高抑之，生铁落饮；阳明实则脉浮，大承气汤去厚朴加当归、铁落饮，以大利为度；在上者，因而越之，来苏膏或戴人三圣散涌吐，其病立安，后用洗心散、凉膈散调之。”

第七节痫病

痫病是由先天或后天因素使脏腑功能失调，气机逆乱，元神失控所导致的一种发作性神志异常性疾病，以突然意识丧失，甚则仆倒，不省人事，两目上视，口吐涎沫，强直抽搐，或口中怪叫，移时苏醒，醒后一如常人为主要临床表现，又称为“痫证”、“癫疴”、“羊痫风”等。发作前可有眩晕、胸闷等先兆，发作后常有疲倦乏力等症状。痫病首见于《内经》，如《素问·奇病论》日：“人生而有病癫疾者……病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为癫疾也。”不仅提出“胎病”、“癫疾”的病名，而且指出发病与先天因素有关，主张针刺治疗。隋·巢元方《诸病源候论·小儿杂病诸候·痫候》对本病临床特点有较详细的描述，指出其有反复发作的特点，并按不同病因分为风痫、惊痫、食痫等。宋金时代对本病的病因病机有较深刻的认识，如宋·陈言《三因极一病证方论·癫痫叙论》云：“夫癫痫病，皆由惊动，使脏气不平，郁而生涎，闭塞诸经，厥而乃成。或在母胎中受惊，或少小感风寒暑湿，或饮食不节，逆于脏气。”指出惊恐、痰涎、外感、饮食不节等多种因素导致脏气不平，阴阳失调，神乱而病。元·朱震亨《丹溪心法·痫》认为“无非痰涎壅塞，迷闷孔窍”而引发本病。明清时期对该病理法方药的认识逐渐完善，如明·龚信《古今医鉴·五痫》提出痫病发病特点：“发则猝然倒仆，口眼相引，手足搐溺，背脊强直，口吐涎沫，声类畜叫，食顷乃苏”，并指出其多由七情郁结、感受外邪、惊恐等因素致痰迷心窍而发病，治宜豁痰顺气，清火平肝。明·王肯堂《证治准绳·癫狂痫总论》对癫狂痫加以区别，是痫病认识上的一大飞跃。清·程国彭《医学心悟》创制定痫丸，至今仍为疴病治疗的代表方剂。清·李用粹在《证治汇补·痫病》提出阳痫、阴痫的分证方法及相应治则治法。清·叶天士《临证指南医案·癫痫》龚商年按语云：“痫之实者，用五痫丸以攻风，控涎丸以劫痰，龙荟丸以泻火；虚者当补助气血，调摄阴阳，养营汤、河车丸之类主之。”主张从虚实论治本病。清·王清任《医林改错》则认为痫病的发生与“元气虚”和“脑髓瘀血”有关，并创龙马自来丹、黄芪赤风汤治疗本病证属气虚血瘀者，至今对本病的治疗仍具有参考价值。

根据痫病的临床表现，西医学的癫痫无论原发性还是继发性，无论大发作、小发作还是局限性发作、精神运动性发作，均可参考本节内容辨证治疗。

【病因病机】

一、病因

痫病的病因可分为先天因素和后天因素两大类，先天因素主要为先天禀赋不足或禀赋异常，后天因素包括情志失调、饮食不节、跌仆外伤或患他病致脑窍损伤等，先天或后天因素均可造成脏腑功能失调，偶遇诱因触动，则气机逆乱，元神失控而发病。

1。禀赋异常

痫病之始于幼年者多见，与先天因素有密切关系，所谓“病从胎气而得之”，责之胎儿在母腹时，母亲突受惊恐而致气机逆乱、精伤肾亏，或妊娠期间母体多病、过度劳累、服药不当等原因损及胎儿，使胎气受损，胎儿出生后发育异常，发为本病。另外，父母体质虚弱致胎儿先天禀赋不足，或父母本患疴病而脏气不平，胎儿先天禀赋异常，后天亦容易发生痫病。

2。情志失调

七情中主要责之于惊恐，如《素问·举痛论》说：“恐则气下”，“惊则气乱”。由于突受惊恐，致气机逆乱，痰浊随气上逆，蒙蔽清窍；或五志过极化火生风，或肝郁日久化火生风，风火夹痰上犯清窍，元神失控，发为本病。小儿脏腑娇嫩，元气未充，神气怯弱，更易因惊恐而发生本病。

3。饮食不节

过食肥甘厚味，损伤脾胃，脾失健运，聚湿生痰，痰浊内蕴，或气郁化火，火邪炼津成痰，积痰内伏，一遇诱因，痰浊或随气逆，或随火炎，或随风动，蒙蔽元神清窍，发为本病。

4。脑窍损伤

由于跌仆撞击，或出生时难产，或患他病如中风、温疫（颅内感染）、中毒等导致脑脉瘀阻或脑窍损伤，而致经脉不畅，脑神失养，猝遇诱因而使神志逆乱，昏不知人，而发为本病。

二、病机

本病主要为先天或后天因素造成脏腑功能失调，脏气不平，阴阳失衡而致气机逆乱，风火痰瘀等邪闭塞清窍而发病，其基本病机为气机逆乱，元神失控。病理因素涉及风、火、痰、瘀等，其中尤以痰邪作祟最为重要，《医学纲目·癫痫》所云“癫痫者，痰邪逆上也”即是此意。积痰内伏，每由风火触动，痰瘀互结，上蒙清窍而发病。

本病病位在脑，与心、肝、脾、肾等脏密切相关。病理性质虚实夹杂。早期以实为主，主要表现为风痰闭阻，或痰火阻窍，或痰瘀互结。后期因病情迁延，正气损伤，多为虚实夹杂，除风、火、痰、瘀等表现外，常还有虚证证候，如脾虚不运、心脾两虚、心肾两虚、肝肾阴虚等。幼年即发病者，多为先天禀赋不足，病性多属虚或虚中夹实。痫病发作期多实或实中夹虚，休止期多虚或虚中夹实。休止期仅是逆气暂时消散，风、火、痰、瘀等邪气暂时安静，但由于病因未除，宿痰未净，脏腑功能未能恢复，随时可能再次发作。

本病的病机转化决定于正气的盛衰及痰邪深浅。发病初期，痰瘀阻窍，肝郁化火生风，风痰闭阻，或痰火炽盛等，以实证为主，因正气尚足，痰邪尚浅，瘀血尚轻，易于康复；若日久不愈，损伤正气，脏腑功能失调加重，可转为虚实夹杂之证，痰邪深伏难去，痰瘀凝结胶固，表现为虚实夹杂，治愈较难。因本病常时发时止，且时有反复，若久治不愈，必致脏腑愈虚，痰浊愈结愈深，而成顽痰；顽痰难除，则痫病反复发作，乃成痼疾。

【诊查要点】

一、诊断依据

1。任何年龄、性别均可发病，但多在儿童期、青春期或青年期发病，多有家族史，或产伤史，或脑部外伤史，老年人可有中风史，每因惊恐、劳累、情志过极等诱发。

2。典型大发作时突然昏倒，不省人事，两目上视，四肢抽搐，口吐涎沫，或有异常叫声等，醒后如常人；小发作时仅有突然呆木无知，两眼瞪视，呼之不应，或头部下垂，面色苍白，短时间即醒，恢复正常；局限性发作可见多种形式，如口、眼、手等局部抽搐而无突然昏倒，或凝视，或语言障碍，或无意识动作等，多数在数秒至数分钟即止。

3。发作前可有眩晕、胸闷、叹息等先兆症状，发作后常伴疲乏无力。

4。反复发作，发无定时，发作持续时间长短不等，多数在数秒至数分钟即止，少数持续数小时以上，苏醒后对发作时情况全然不知。

二、病证鉴别

1。痫病与中风

典型发作痫病与中风均有突然仆倒、昏不知人等，但疴病有反复发作史，发时口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或作怪叫声，可自行苏醒，无半身不遂、口舌歪斜等症，而中风无口吐涎沫，两目上视，或病作怪叫等症，醒后常有半身不遂等后遗症。

2。痫病与厥证

厥证除见突然仆倒、昏不知人主症外，还有面色苍白、四肢厥冷，或见口噤、握拳、手指拘急，而无口吐涎沫、两目上视、四肢抽搐和病作怪叫等症，临床上不难区别。

3。痫病与痉证

两者都具有四肢抽搐等症状，但痫病时发时止，兼有口吐涎沫、病作怪叫、醒后如常人，多无发热。而痉证多见持续发作，伴有角弓反张，身体强直，多不能自止，常伴发热，多有原发疾病的存在。

【辨证论治】

一、辨证要点

1。辨病情轻重

判断本病之轻重要注意两个方面，一是病发持续时间之长短，一般持续时间长则病重，短则病轻；二是发作间隔时间之久暂，即间隔时间短暂则病重，间隔时间长久则病轻。从病机方面看，病情轻重与痰浊浅深和正气盛衰密切相关。

2。辨标本虚实

发作期多实或实中夹虚，休止期多虚或虚中夹实。实者当辨风、痰、火、瘀之别。如来势急骤，神昏猝倒，不省人事