中医内科学-第28部分

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病人则应注意生活照顾，防止病人自伤或伤人，或长期卧床引发褥疮、感染等并发症。

【临证备要】

1。痴呆首重补肾。《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”肾藏精，精充髓，髓荣脑，“脑为髓之海”。《医学心悟》明确指出：“肾主智，肾虚则智不足。”年老肾衰，肾虚不能化精，髓海失充，造成髓少不能养脑，脑失滋养枯萎，萎则神机不用而发为痴呆。故肾虚是痴呆病的核心病机，治疗首应补肾。临证时根据肾阴阳之偏衰选择补肾药。补肾温阳药常用仙茅、淫羊藿、巴戟天、补骨脂、骨碎补、续断、狗脊、益智仁、鹿茸、冬虫夏草等；滋肾填精药常用熟地、山茱萸、枸杞子、沙苑子、菟丝子、女贞子、黄精、鹿角胶、龟板、五味子等。但临床上不可因肾虚病机或见肾虚之候而猛投妄投补肾之品，应注意缓补而非峻补，或补中寓通，补而不腻，以免滋生痰浊。

2。痴呆应重化痰活血。痴呆病程长且病情缠绵难解，难以治愈，“怪病多痰，久病多瘀”，痰瘀在本病的发病机制中具有重要的作用。痰瘀既是病理产物，又是导致痴呆发生的致病因素，为病之标。痰瘀证贯穿本病始终，痰瘀不除，本病难愈。正如唐容川在《血证论》所云：“瘀血踞住……故以祛瘀为治血要法。”陈士铎更明确指出：“治呆无奇法，治痰即治呆。”并提出“开郁逐痰法”，对指导临床有重要价值。因而化痰活血是临床治疗本病的常用方法，如古方治疗此类疾病之癫狂梦醒汤（《医林改错》）中，既有活血化瘀药，又有化痰药。临床化痰药常用浙贝母、胆南星、天竺黄、陈皮、茯苓、半夏、竹沥等，活血通络药常用赤芍、丹参、红花、大黄、桃仁、川芎、三七、葛根、土鳖虫、地龙等。临床实践中常根据标本虚实轻重将化痰活血法与补虚法联合应用。

3。注重开窍醒神法及“风药”应用。由于痴呆病多有痰阻血瘀之病机，甚至痰浊瘀血夹风火上蒙清窍而致神机失灵，故临床常以芳香之品开窍醒神，以增强临床疗效，常用冰片、石菖蒲、远志、郁金、麝香等药。另外，临床多有用“风药”治疗本病的经验，一则脑居颠顶，为诸阳之会，惟风药辛宣，方可疏通经脉，升发清阳之气贯注于脑，以壮髓海；二则阳升气旺，有助于化痰逐瘀。常用“风药”有羌活、防风、藁本、白芷、苍耳子、柴胡、升麻、蝉衣等。

【医案举隅】

李某，男，54岁，司机，1999年、9月14日初诊。

脑腔隙性梗死2次，恢复尚可，一年来智力下降，健忘，不识路径，不辨红绿灯，不能继续开车。继之言语减少，答非所问。常呆坐，看电视不能记忆和理解电视节目内容。脉弦滑有力，舌红暗。此痰瘀互结，蔽阻心窍，予活血涤痰开窍。

陈皮、半夏、胆南星、枳实、石菖蒲、郁金各100g，白矾30g，天竺黄、茯苓各100g，川芎90g，赤芍100g，桃仁、红花各30g，当归、土鳖虫、水蛭各100g；蜈蚣60条，全蝎90g，怀牛膝、天麻各100g，乳香80g，地龙100g，银杏叶90g，丹参120g，珍珠粉50g，炙鳖甲120g，甲珠100g，生牡蛎120g，夏枯草、海藻各100g。1料，共为细面，早晚各1匙。

2000年1月17日诊：上药共服4个月，精神状况明显好转，能简单计数，看电视后故事情节可大致复述，亦可帮助料理家务。脉转缓滑，尺脉较弱。当增扶正之品。

菟丝子120g，巴戟天100g，仙灵脾90g，肉苁蓉、何首乌各100g，鹿茸30g，红参60g，生黄芪100g，茯苓120g，半夏100g，胆南星90g，天竺黄100g，枳实、石菖蒲、郁金各80g，川芎70g，归尾90g，赤芍、桃仁、红花各100g，土鳖虫70g，水蛭60g，蜈蚣40条，全蝎80g，天麻100g，怀牛膝120g，地龙10％，珍珠粉30g，银杏叶90g，丹参、炙鳖甲各12％，白矾20g，海藻、甲珠各100g。1料，共为细面，服如上法。

2001年3月2日诊：上药共服两料，现精神、智力与常人无明显差异，其语言及思维近似常人，嘱其继服一料，以巩固疗效。现已上老年大学，能正常听课及与人交流。按：关于痴呆，薛生白于《湿热病篇》曾有生动的描述，日：“湿热证，七八日，口不渴，声不出，与饮食亦不却，默默不语，神识昏迷，进辛开凉泄，芳香逐秽，俱不效，此邪入厥阴，主客浑受，宜仿吴又可三甲散。”薛生白注云，此为“阴阳交困，气钝血滞而致，湿不得外泄，遂深入厥阴，络脉凝瘀，使一阳不能萌动，生气有降无升。心主阻遏，灵气不通，所以神不清而昏迷默默也。破滞破瘀，斯络通而邪得解矣。”此脑络被阻，灵机不运。脉弦滑有力，舌红暗，乃痰瘀互阻脑络，故宗薛生白所云，破滞破瘀，通其脑络，大队涤痰化瘀开窍。一料后脉较缓滑，且尺脉较弱，乃痰瘀挫后，虚象渐显，故增益脾肾之品与涤痰破瘀开窍同用。历经一年半坚持治疗，竞获殊功。

＇张腾，王四平，张拴成，等。李士懋教授论血管性痴呆治疗。河北中医药学报

2011；26（1）：41…42＇

【古代文献精选】

《素问·五常政大论》：“根于中者，命日神机，神去则机息。”

《景岳全书·癫狂痴呆》：“痴呆证，凡平素无痰，而或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以疑贰，或以惊恐，而渐致痴呆，言辞颠倒，举动不经，或多汗，或善愁，其证则千奇万怪，无所不至，脉必或弦或数，或大或小，变易不常，此其逆气在心或肝胆二经，气有不清而然。”

《石室秘录·呆病》：“呆病如痴，而默默不言也，如饥而悠悠如失也……实亦胸腹之中，无非痰气。故治呆无奇法，治痰即治呆也。”

第六节癫狂

癫与狂都是精神失常的疾患。癫证以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而少动，或静而多喜为特征，多由痰气郁结，蒙蔽心窍所致。狂证以精神亢奋，狂躁刚暴，喧扰不宁，毁物打骂，动而多怒为特征，多由痰火壅盛，迷乱心窍所致。但两者在临床上不能截然分开，又能相互转化，故常癫狂并称。本病多见于青壮年。

癫狂病名出自《内经》，《灵枢·癫狂》日：“癫疾始生，先不乐，头重痛，视举，目赤，甚作极，已而烦心。”“狂始发，少卧，不饥，自高贤也，自辨智也，自尊贵也，善骂詈，日夜不休。”对其病因病机，《素问·至真要大论》日：“诸躁狂越，皆属于火。”《素问·脉解》云：“阳尽在上，而阴气从下，下虚上实，故狂颠疾也。”说明火邪扰心和阴阳失调可以发病。《灵枢·癫狂》指出情志因素有“得之忧饥”、“得之大恐”、“得之有所大喜”。对于本病的治疗，《内经》首先提出“服以生铁落为饮”。至《难经》则详述了癫与狂的不同临床表现，如《难经·五十九难》日：“狂疾之始发，少卧而不饥，自高贤也，自辨智也，自倨贵也，妄笑好歌乐，妄行不休是也。癫疾始发，意不乐，僵仆直视，其脉三部阴阳俱盛是也。”金元时期，癫狂的病因学又有了较大发展，如金·刘完素《素问玄机原病式·六气主病》云：“多喜为癫，多怒为狂。然喜为心志，故心热甚则多喜而癫也；怒为肝志，火实制金，不能平木，故肝实则多怒而为狂也。况五志所发皆为热，故狂者五志间发，但怒多尔。”指出五志可以化火，尤以心肝为甚。元·朱震亨《丹溪心法…癫狂》说：“癫属阴，狂属阳……大率多因痰结于心胸间。”提出癫狂发病与“痰”有关，有“痰迷心窍”之说。至金元时期，总结了本病的治疗经验，如治癫用养心血、镇心神、开痰结，治狂用大吐下之法。明清时期，多数医家主张治癫宜解郁化痰，宁心安神为主，治狂则先夺其食，或降其火，或下其痰，药用重剂，不可畏首畏尾。清·王清任《医林改错》说：“癫狂一症……乃气血凝滞，脑气与脏腑气不接。”癫狂日久不愈，痰浊留恋，气病及血，气滞血瘀，凝滞脑气，创癫狂梦醒汤治疗癫狂病。

从临床表现来看，精神分裂症、躁狂症、抑郁性精神病以及部分神经官能症多属本病，可参照本节内容辨证治疗。

【病因病机】

癫狂的发生与七情内伤、饮食失节、禀赋不足相关，损及心、肝、脾、肾，导致脏腑功能失调和阴阳失于平秘，进而产生气滞、痰结、火郁、血瘀等，蒙蔽心窍或心神被扰，神明失养，而引起神志异常。

一、病因

1。情志所伤

多因恼怒郁愤，肝郁不解，气郁痰结，或血行凝滞，气血不能上荣脑髓，神机失用；或肝郁化火，火窜逆乱，心神被扰；或情志过激，勃然大怒，引动肝胆木火，冲心犯脑，神明失其主宰；或猝受惊恐，触动心火，上扰清窍，神明无由自主，神志逆乱，发为本病。

2。饮食不节

过食肥甘膏粱肥厚之品，酿成痰浊，复因心火暴涨，痰随火升，蒙蔽心窍；或贪杯好饮，素有内湿，郁而化热，充斥胃肠，腑热上冲，扰动元神而发病。

3。禀赋不足

因禀赋异常，或胎儿在母腹中有所大惊，胎气被扰，升降失调，阴阳失平，致使脑神虚损，生后一有所触，则气机逆乱而发为本病。本病有一定的家族性，故患者的家族中往往有类似病史。

二、病机

癫狂病机总由脏腑功能失调或阴阳失于平衡，产生气滞、痰结、火郁、血瘀。本病的病理因素主要是气、痰、火、瘀，而以气郁为先，继而化火或生痰，日久致瘀，终致心窍蒙蔽或神明被扰，引发神志异常之癫狂。病位在脑，涉及肝、心、胆、脾，久而伤肾。

癫狂多属虚实夹杂证，病理性质为本虚标实。癫证痰气郁结日久，心脾耗伤，气血不足；狂证多痰火壅盛，火盛阴伤，阴液耗损；或炼液成痰，日久痰瘀互结，可出现由实转虚而为虚实夹杂证候。分而言之，癫证病理以痰气为主，多属虚证，病变脏器主要在心、肝、脾；因气血不足，痰气郁结，神志被蒙，因而出现沉默痴呆、语无伦次等抑郁症状。狂证以痰火为主，多属实证，病变脏器涉及心、肝、胆；因痰火内扰，心神不安，因而出现神志逆乱、狂躁不宁等兴奋症状。故清·叶天士《临证指南医案·癫狂》认为，癫系“气郁则痰迷，神志为之混淆”，狂系“火炽则痰涌，心窍为之闭塞”。癫与狂在临床上不能截然分开，在病理上亦有密切联系。如癫证痰气郁而化火，可转化为狂证；狂证日久，郁火宣泄，或痰热伤阴而致气阴两伤，又往往转为癫证。

【诊查要点】

一、诊断依据

1。以神情抑郁、表情淡漠、沉默痴呆、语无伦次，或喃喃自语、静而少动或精神亢奋、狂躁刚暴、喧扰不宁、毁物打骂、动而多怒为主要症状。

2。多因精神刺激而发病，平素性格内向，或患有郁病、失眠，或近期情绪不稳多变等。

3。有癫狂家族史或脑外伤史。

4。排除药物、中毒、热病原因所致。

二、病证鉴别

1。癫狂与谵语、郑声

谵语是因阳明实热或温邪入于营血，热邪扰乱神明而出现神志不清、胡言乱语的重症。郑声是指疾病晚期心气内损，精神散乱而出现神识不清、不能自主、语声低怯、断续重复而语不成句的垂危征象。与癫狂之喃喃自语、出言无序或躁妄骂詈自有不同。

2。癫证与郁证

两者均与五志过极、七情内伤有关，临床表现有相似之处。然郁证以心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀闷，急躁易怒，心悸失眠，喉中如有异物等自我感觉异常为主，或悲伤欲哭，数欠伸，像如神灵所作，神志清楚，有自制能力，不会自伤或伤及他人。癫证亦见喜怒无常，多语或不语等症，但一般已失去自我控制能力，神明逆乱，神志不清。

【辨证论治】

一、辨证要点

1。辨病情之轻重癫证初发时精神抑郁，表情淡漠，寡言呆滞，喜怒无常，喃喃自语，语无伦次，舌苔白腻，此为痰结不深，病情尚轻。若病情迁延日久，正气渐耗，则见呆若木鸡，目瞪如愚，灵机混乱，舌苔白厚而腻，此为痰结日深。久则愈发愈频，正气愈衰，痰浊日重，两者互为因果，病深难复。

2。辨病性虚实

狂证初起是以狂暴无知、情感高涨为主要表现，概由痰火实邪扰乱神明而成，病性属实。病久则火灼阴液渐成阴虚火旺之证，可见情绪焦躁、多言不眠、形瘦面赤、舌红少苔等症象，病性属虚。一般而言，亢奋症状突出，舌苔黄腻，脉弦滑数者，以痰火实邪为主，而焦虑、不眠、精神疲惫、舌红少苔或无苔、脉细数者，以正虚为主。

3。辨癫证与狂证

癫证以精神抑郁、表情淡漠、沉默痴呆、语无伦次，或喃喃自语、静而少动为主要症状。狂证以精神亢奋、狂躁刚暴、喧扰不宁、毁物打骂、动而多怒为主要症状。

二、治疗原则

癫证与狂证治疗总以调整阴阳为原则，以平为期。本病初期多以实邪为主，治当理气解郁，泻火豁痰，化瘀通窍；后期以正虚为主，治当补益心脾，滋阴养血，调整阴阳。

三、证治分类

（一）癫证

1。痰气郁结证

症状：精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，时时太息，语无伦次，或喃喃独语，多疑多虑，喜怒无常，不思饮食，舌苔白腻，脉弦滑。

证机概要：肝气郁结，脾失健运，气郁痰结，蒙蔽神窍。

治法：疏肝解郁，化痰醒神。

代表方：逍遥散合涤痰汤加减。逍遥散疏肝解郁，涤痰汤化痰开窍，用于痰气郁结之癫证。

常用药：柴胡、白芍、当归疏肝养血柔肝；茯苓、白术健脾益气；枳实、香附、木香理气解郁；半夏、陈皮、竹茹、胆南星理气化痰；菖蒲、郁金解郁醒神。

痰浊甚者，可加用控涎丹，临卧姜汤送下。控涎丹虽无芫花逐水，但有甘遂、大戟之峻攻，白芥子能祛皮里膜外之痰，故搜剔痰结伏饮，功效甚佳，尤其制成丸剂，小量服用，祛痰而不伤正。若痰浊壅盛，胸膈瞀闷，口多痰涎，脉滑大有力，形体壮实者，可暂用三圣散取吐，劫夺痰涎，盖药性猛悍，自当慎用。倘吐后形神俱乏，宜以饮食调养。如神思迷惘，表情呆钝，言语错乱，目瞪不瞬，舌苔白腻，为痰迷心窍，治宜理气豁痰，宣窍散结，用苏合香丸芳香开窍。如不寐易惊，烦躁不安，舌红苔黄，脉滑数者，为痰郁化热，痰热互结，干扰心神所致，宜清热化痰，可加入黄连、黄芩、栀子；若病程日久，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉弦涩，为兼瘀血之象，加丹参、郁金、红花、川芎等；若神昏志乱，动手毁物，为火盛欲狂之征，当从狂证论治。

2。心脾两虚证

症状：神思恍惚，魂梦颠倒，心悸易惊，善悲欲哭，肢体困乏，言语无序，面色苍白，舌淡，苔薄白，脉细弱无力。

证机概要：脾失健运，生化乏源，心神失养。

治法：健脾养心，解郁安神。

代表方：养心汤合越鞠丸加减。前方健脾养心安神，用于气血不足之惊惕不宁等；后方行气解郁，调畅气机，用于胸膈痞闷、饮食不消等六郁之证。

常用药：人参、黄芪、甘草补脾益气；香附、神曲、苍术、茯苓醒脾化湿；当归、川芎养心血；茯苓、远志、柏子仁、酸枣仁、五味子宁心神。

兼见畏寒蜷缩，卧姿如弓，小便清长，下利清谷者，属肾阳不足，应加入温补肾阳之品，如补骨脂、巴戟天、肉苁蓉等；兼心气耗伤，营血内亏，悲伤欲哭者，仿甘麦大枣汤意加淮小麦、大枣清心润燥安神。

（二）狂证