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一制药业的真相-第1部分
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序言：药物非比寻常（1）
很多人买不起药了，他们不得不节衣缩食，或者擅自降低服药剂量。很多人羞于承认自己买不起药，他们手持处方离开医生的办公室后，并没有去花钱把那些昂贵的药买回来，结果导致这些病人没有得到相应的治疗。每天，我们都会受到很多制药业药品广告的狂轰滥炸。不同的药物可能会采用不同的推销方式，例如有的药品广告采用健美的人们尽情享受户外运动的形式，但在这些纷繁的广告形式背后，往往都传达出一个共同的信息。究其实质，这些广告在告诉我们：“是的，这些处方药是非常昂贵，但这也正表明了它们是多么有价值。再说，我们的研发成本是十分高昂的，我们需要弥补这些成本。作为‘以研究为本’的公司，我们在不断地提供那些能够延长寿命、提高生命品质的创新药物，并且在极力避免医疗费用的上涨。你们是美国自由市场体系不断发展的受益者，因此，你们应该停止抱怨、心存感激，赶紧付钱吧！”说的更明白点，这话的意思就是：药品物超所值。
◎关乎金钱抑或关乎生命
确实如此吗？当然，第一句话很实在。处方药的价格确实很高，并且仍在继续攀升。现在美国每年在处方药上的支出高达2 000亿美元，并且这个数字在以每年12％的速度增长（1999年的增速高达18％）。药物支出是整个医疗保健支出中增长最快的一部分——而整个医疗保健支出本身就在以惊人的速度增长。药物支出的增长反映出以下事实：人们比他们过去服用了更多的药物；这些药物往往是那些昂贵的新药而不是便宜的旧药；用得最多的处方药的价格会不断上涨，有时一年会提价好几次。
例如，先灵葆雅公司（Schering…Plough）最畅销的抗过敏药物Claritin在药物专利过期之前，5年内提价13次，价格累计增长超过50％——这是一般通货膨胀率的4倍。正如一位公司发言人所解释的那样，“提价在这个行业内并不是什么新鲜事，这样才能够使我们有能力进行研发投入。”2002年，老年人在服用最多的50种药物上的平均年支出额将近1 500美元（药物的价格其实相差很大，这里指的是公司所称的平均批发价格，这一价格与没有保险的个人在药店需要支付的金额通常是十分接近的）。
为处方药付费已经不仅仅是困扰穷人的一个问题。由于宏观经济持续不景气，健康保险也在不断缩水。雇主越来越多地要求员工自己去负担某些费用，许多公司都降低了它们在健康福利方面的支出。由于处方药的成本上升如此之快，付费者非常急切地想要将这些成本转嫁到个人身上。其结果就是越来越多的人们将为他们的药物账单上更多的部分掏腰包。这确实带来了极其严重的后果。
很多人买不起药了，他们不得不节衣缩食，或者擅自降低服药剂量。很多人羞于承认自己买不起药，他们手持处方离开医生的办公室后，并没有去花钱把那些昂贵的药买回来，结果导致这些病人没有得到相应的治疗。而医生可能会错误地认为开出的药没有起作用，又开一些其它药物——这只会使问题变得越来越严重。
受害最深的是老年人。当医疗保险法案在1965年开始实施的时候，人们服用的处方药远没有现在多，并且一般都很便宜。因此，当时没有人认为需要在法案中加入关于门诊病人处方药福利方面的内容。那时候，老年人通常能够支付得起他们需要的任何药物。大约一半到三分之二的老年人都有额外的保险，可以部分地弥补他们在处方药上的支出，但是，这个比例正在不断下降，因为雇主和保险公司都认为这是一项赔钱的买卖。2003年底，议会通过了一项医疗保险改革法案，其中包括将在2006年实施的处方药福利计划。但是，我们预计，这项福利是远远不够的，并且将很快被上涨的价格和行政成本所抵消。
很显然，老年人比年轻人需要更多的处方药——尤其是治疗关节炎、糖尿病、高血压和高胆固醇等慢性病的药。2001年，将近四分之一的老年人由于费用问题减少了服用剂量，或者是没有按照处方购买药物（这一比例现在肯定更高了）。令人难过的是，最虚弱的人也是最不可能得到额外保险的人。按照每一种药物一年的平均费用1 500美元计算，一个没有额外保险的人，如果他需要服用6种不同的处方药的话——这种情况并不罕见——一年需要支付9 000美元，没有多少老年人能够支付得起。
更进一步而言，制药业的荒谬之处在于，药物的价格对那些最需要它们的人来讲更加昂贵，这些人根本就支付不起。该行业对一些大客户，如卫生维护组织（HMO）或退伍军人事务部（Department of Veterans Affairs）给予优惠，而那些没有额外保险的医疗保险接受者却需要支付很高的价格。因为前者是大批量地购买，因此可以讨价还价，获得十分可观的折扣，而后者没有讨价还价的能力。
在过去的两年中，我们第一次看到公众对这种掠夺性的定价行为以及制药业的其他令人生疑的行为的抗议。正是由于公众的抗议，制药公司开始重视公关宣传。那些奇妙的宣传语像咒语一般一遍又一遍地重复着，所讲的无非是科研、创新和美国精神。科研、创新、美国精神，这确实是一个很好听的故事。
◎花言巧语与事实真相
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序言：药物非比寻常（2）
尽管花言巧语甚嚣尘上，但事实真相根本就不是它们所描述的那样。首先，研究和开发（R&D）只是大型制药公司预算中相对较小的一部分——被其掩盖的是用在销售和管理上的巨额费用，研究开发所占比例甚至比利润还小。事实上，将近20年来，这一行业在美国都绝对是最赚钱的行业（2003年，制药业第一次丧失了自己第一的位置，排名第三，落在了“采矿、原油生产”和“商业银行”的后面）。制药公司制定的价格与药品制造的成本之间相距甚远，大幅度的降价也根本不会对研究和开发带来任何威胁。
第二，制药业并没有什么特别的创新。令人难以置信的是，近年来投放市场的新药中只有极少数是真正重要的，而且它们大多是财政资金资助的学术机构、小型生物科技公司或者国家卫生研究所（NIH）研制出来的。绝大多数的“新”药根本就不新，只不过是对市场上已有的旧药进行了些微的变动。这些药品被称为“模仿性创新药”。它主要是通过制造与畅销药十分相似的药物来抢占已经确立的有利可图的市场份额。例如，我们现在市场上有六种降胆固醇药 （Mevacor； Lipitor； Zocor； Pravachol； Lescol； 以及最新的Crestor），后几种都是第一种修改后的产品。正如凯泽医疗公司（Kaiser Permanente Medical Group）的副执行董事莎伦·莱文（Sharon Levine）博士所言：“如果我是一个制造商，当专利快要到期的时候，我能通过仅仅改变配方中的一个分子，就再获得20年的专利权，然后说服医生开这个新药，让消费者使用这种新药，用每周服用一次的Prozac取代每日服用一次的Prozac。既然这样行得通，那我为什么还要花那么多钱、冒那么大风险去研制一种新的药物呢？”
第三，该行业很难算得上是美国自由企业的典范。可以肯定的是，它确实可以自由地决定应当开发何种药物（例如，开发模仿性新药而不是真正的创新药物），并且它也确实可以自由地定价——将价格定在人们可以忍受的极限，但是该行业的发展完全取决于政府以专利的形式赋予的垄断权以及食品与药物管理局（FDA）批准的市场垄断权。如果说它在发明新药物方面并不是十分创新的话，那么它在探求扩大其专利权的道路上倒是十分创新并富有攻击性的。
此外，该行业并没有体现出什么特殊的美国精神。它们通常都是跨国公司。几乎有一半大型制药公司的总部设在欧洲（确切的数字会由于并购而发生变化）。2002年的十大制药公司是美国的辉瑞（Pfizer）、默克（Merck）、强生（Johnson & Johnson）、百时美施贵宝公司（Bristol…Myers Squibb）和惠氏（Wyeth）（前称为美国家庭用品American Home Products），英国的葛兰素史克（GlaxoSmithKline）、阿斯利康（AstraZeneca），瑞士的诺华（Novartis） 和罗氏（Roche）； 法国的安万特（Aventis）。2004年，安万特（Aventis）与另一家法国公司赛诺菲圣德拉堡集团（Sanofi…Synthelabo）合并，排名前移至第三名。所有的公司在经营方面都十分相似，其药物在美国的定价都高于其他市场的定价。由于美国是主要的利润中心，制药公司仅仅出于公共关系方面的考虑而大肆宣扬美国精神，不管它们到底是不是美国公司。确实有一些欧洲的公司将研发中心建在美国。它们宣称这是因为很多其他国家实行价格管制，而我们不实行。但更可能的原因是，它们想要成为美国大学和国家卫生研究所（NIH）举世无双的研究成果的食利者。也就是说，不是私人企业，而是我们财政赞助的研究机构将它们吸引过来的。
◎直截了当地说
这本书要揭示制药业的真相。制药业最初的崇高目标是为人类研发和生产有用的新药，但该行业过去二十多来年的发展却与其初衷渐行渐远。现在，它变成了一个卖药的市场营销机器，所销售的药物的疗效令人生疑。制药业利用它的财富和权力去影响任何一个可能阻碍它的机构，包括美国议会、食品与药物管理局、学术医学中心（Academic Medical Center）以及医生。它们的营销努力大部分是针对医生的，毕竟医生掌握着开处方的权力。
我在《新英格兰医学杂志》工作了20年，亲眼目睹了该行业对医药研究的影响。该杂志旨在研究疾病的原因与治疗方法。很快，该杂志受到一些制药公司的赞助。我发现这些公司试图对研究进行一定的控制，这种情况在我刚进杂志社时闻所未闻，其目的很明显，就是使用不正当手段使其药物看起来表现不俗。例如，公司会要求研究人员将它们的新药与一种安慰剂（糖丸）进行比较，而不是跟旧药进行比较。这样的话，新药的药效也许看起来很好，但事实上可能还不如旧药。还有许多其他方法可以使研究带有偏见。并不是所有伎俩都能被察觉出来，甚至对专家来说也很难。当然，我们一旦发现这类论文就会拒绝采纳，但是通常它们又会在其他杂志上发表。有时候，如果研究结论对该公司的药物不利的话，公司就不允许研究人员发表其研究成果。看到制药业的影响不断增大，我越来越感到不安，因为很多已发表的研究成果可能存在严重错误，这些研究使医生相信新药通常更为有效和安全，但事实并非如此。
序言：药物非比寻常（3）
现在有迹象表明，制药业正面临很大的麻烦，主要是因为创新药太少了。另外，公众对不断飞涨的价格越来越不满，药品的购买者开始大声抱怨价格令人无法忍受。尽管利润数额仍旧十分巨大，但是事实上利润已经开始下降，一些大型公司的股价开始下跌。面对这种情况，制药公司不去投资生产更多的创新药品和降低价格，而是将更多的钱投入到公关宣传、钻法律的空子以延长专利权以及游说政府来阻止对价格管制的改革上。
如果处方药像其他普通消费品一样，所有这些也许无足轻重。但是，药物非比寻常。人们的健康甚至生命都需要药物来维系。用参议员黛比·史戴布诺（Debbie Stabenow）的话来说，“这可不像买一辆汽车或者网球鞋或者花生酱。”人们需要知道在这个行业中有一些标准和规则来约束它，使得它不会为了追逐利润而将其他考虑置之度外。在第十三章中，我将会提出一些对制药系统进行改革的方法，以确保我们能以合理的价格得到优质的药物，使制药业达到它自己宣传的那么好。
改革还必须扩展到行业之外那些与其合作的组织和机构中，包括FDA、医生和研究机构。这种彻底的改革需要政府采取行动，而这又需要强大的公众压力。这会是一场艰苦的战斗。制药公司在华盛顿有最大的游说团，它们对政治竞选慷慨解囊。立法者从制药业那里受惠良多，要想打破这种局面将会十分困难。
但是，对立法者而言，比竞选献金更重要的是人们的选票。这就是你需要知道事实真相的原因之所在——也是我写作本书的宗旨。与该行业宣扬的相反，你并没有得到物有所值的药品。事实是，制药业欺骗了我们，并且如果没有大家的觉醒和坚定的决心，就不会有真正的改革。
2000亿美元的行业（1）
制药业的巨人们会做些什么呢？
只要有可能，它们就会为所欲为。
它不是一台创新的机器，而只是一台巨大的营销机器。
我们花的钱一点都不值。美国不能再支撑制药业的现状了。问题在于，制药业自己是否意识到了这一点？是否愿意实行真正的改革来约束自己的胃口，同时保存自己的实力呢？但有一点是肯定的——它再也不能无动于衷了。
此话正是描述制药业的。它已经渐渐习惯了为所欲为。1980年是一个分水岭。在此之前，它是一个很好的行业，但此后，它成了一个丑陋的庞大行业。从1960年到1980年，处方药的销售额占美国国内生产总值的比例一直保持稳定，但是从1980年到2000年，这个比例增至三倍。现在，处方药的销售额每年超过2 000亿美元。而且，从1980年初开始，制药业一直是美国最赚钱的行业（只是在2003年，它在列入财富500强的47个行业中排名降到了第三名）。与该行业突如其来的暴利相关的事件中，没有一件与这些公司销售的药物的质量有关。
在本章中，我将带你回顾一下制药业的历史——它辉煌而短暂的崛起，以及即将到来的衰落（或许是一次彻底大检修）的一些迹象。我在本章并不准备深入到细节中去，只是想瞥一眼岩石被举起后下面有些什么东西。那景色可能会不堪入目。
开始之前，先介绍一下我在全书中要使用的一些事实和数据。我使用的绝大多数数据是2001年的，因为这是我所考虑的该行业各个方面的数据都较为完备的年份中最近的一年。坚持使用某一特定年份的数据，有利于读者清楚地了解整个局面。但是，对于一些特别重要的事实，我会使用2002年或者2003年的数据。在任何情况下，我都会指明我所引用的数据是哪个年份的。
我还需要解释一下，当我说这是一个2 000亿美元的行业时，我指的是什么。根据政府的资料，这大致是美国人2002年在处方药上的消费总额。该数字包括消费者直接在药店买药的开支，以及邮购药物定单的总额（不论最后是否掏钱购买了），其中包括了批发商、药剂师以及其他中间人和零售商所赚取的将近25％的价格涨幅。但是，它并不包括在医院、疗养院或是医生诊所里开的药物的价格总额，许多抗癌药也不包括在内。在大多数分析中，这些药费支出都被分配到这些机构的成本中去了。
制药公司的收入（或者说销售额）有点与众不同，至少体现在公司年度报告的摘要中。它通常指的是一个公司的全球销售额，包括卖给医疗保健机构�
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