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第一管理-第4部分
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面对一个个事故，我总是忍不住感叹，太多太多的“如果”，太多太多的“即使……如果……也不会发生……”。我发现，这些是每一个事故的共同特征。事故不仅仅是可以预防的，而且所有事故都是可以避免的。
用杜邦公司的话说，“从科学出发，一切事故均可避免。”
杜邦是世界500强企业中历史最悠久的企业，已经有了200多年的高寿。杜邦CEO贺利得总结企业基业常青的核心原因，是永不动摇的4个承诺：安全、职业道德、环保与健康、对人的尊重。在企业界提起“杜邦”，人们就会想到“安全”；各大公司制定安全技术标准时，杜邦是最好的参照物，甚至许多航空公司都在引进杜邦的管理系统。“9·11”后，就连美国政府也在向杜邦咨询安全管理问题。
我们要知道，杜邦公司可是靠生产黑火药起家的。一开始时，杜邦也是时有事故发生，之所以没有倒闭关门，是因为那时正处于大规模建设中的美国，需要大量高质量的黑火药，而杜邦公司的产品正好满足了这个要求。但从这些事故中，杜邦公司的决策者们却认识到安全检查的重要性，他们在重视产品质量的同时，开始注重员工的安全。20世纪40年代，该公司提出了“所有事故都是可以防止的”理念，而提出这个理念的基础，就是这个公司从1912年开始的安全数据的统计工作。大量的统计数据，所有的事故分析，都支持了这个结论。因此，杜邦公司把所有的安全目标都定为零，包括零伤害、零职业病和零事故。他们有严密的安全原则和必胜的安全信念，尽力斩断“事故链”的每一个环节，达到工作时比在家里还要安全十倍的理想境界。所以，最近的半个世纪以来，杜邦公司超过60％的工厂实现了“0”伤害率，在中国的27家独资及合资企业和3个分公司在安全生产方面全部实现了伤害率为“0”的目标。
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第一章 为什么有人一生平安；有人事故不断？（7）
杜邦公司的示范作用遍及世界上各个著名公司。他们不仅接受“所有事故都可以避免”理论，而且在实践中努力实践。
近几年多次排在世界500强企业第一位的沃尔玛，每个商场人来人往，川流不息。他们未雨绸缪，未火先防，新店建设中消防安全总投入都超过500万元，硬件配置相当过硬。他们专门使用一种消防通道控制锁；这种锁易出难进，一有险情，只需轻轻一推锁把，就可以打开安全门跑出商场。他们的预防工作还走出了商场，面向供应商传播预防理念。2005年12月1日，沃尔玛ES部门进行了第一轮针对供应商的健康安全环保知识强化培训课程，用一个月时间，培训在中国现有的5000多家供应商。
《财富》2005年度全球最大500家企业排名居第2位的BP集团公司，在全球100多个国家从事生产和经营活动。BP和中石油合资在中国组建公司，成立之初就提出要有出色的HSE表现：一切事故都是可以避免的，保证提供安全的环境。成立之后的首要工作是建立安全程序，业绩考核的第一部分是安全问题，会议的第一个话题是指示安全通道。
“所有事故都可以预防。”这就是新安全观最重要的内容。有了这一理念做武器，我们才能超越事后的、被动的传统“事故追究型”管理，进入超前的、系统的“事故预防型”管理阶段。
5 安全背后的责任
在一个工地上，有个工人戴着安全帽还被空中坠物砸伤了。检查发现，安全帽上的裂纹沾满了油污，证明破损早就存在，是一顶破损的安全帽。一些企业习惯的做法是，调查分析：人的不安全行为是戴了顶破损的安全帽，物的不安全因素是安全帽破损，整改措施是废弃这顶安全帽。按照新安全观分析，为什么安全检查中没能发现安全帽破损？安全意识教育是否到位？为什么明知破损还要戴在头上？安全帽在采购、保管、使用的哪个环节出现了问题？怎样避免类似事件发生？安全监理是否失职？为什么会出现空中坠物等等，会有一连串的问题，最后归结为一点，是管理问题。这就要进行管理评审，改进程序，检讨标准和职责。所有的安全问题都是管理问题，所有的事故都是可以预防的，那么，一旦发生事故，就证明没能够有效预防，就需要弄明白究竟是谁拔开了瓶塞，让魔鬼冲出了魔瓶。
要搞清楚一些问题，就需要从企业的本质上考察。
如果问：企业是什么？很多人都会踊跃回答。
一些员工的感性说法是：“企业就是公司，就是工厂，就是工地，就是上班的地方。”
不少管理专家的理性说法是：“企业是一个赢利性的经济组织。”
事实上，企业是一个经济组织，也是一个政治组织，确切地说，企业是一个社会组织。对此，一定会有很多人不同意我的说法，但是，我可以翻开历史找到证明。从国际国内看，企业最先都是政治组织，担负政治功能。先看世界经济史，英国的东印度公司、荷兰的东印度公司荷枪实弹，开拓市场就是开拓领地，公司董事会就是殖民地政府；再看美国史，美国的一些州最早就是商人从英国国王手里领取执照后开办的公司；最后，看看中国的现当代历史，我国计划经济体制下，企业是国家综合平衡的一个基本单元。近十几年来，企业不再从政府那里获得指令，企业变成了唯利是图的经济动物，如不加以限制，发展的结果将是为社会所不容。现在，企业界强调社会责任，是对企业本质的回归。任何企业都是靠收益、利润维持经营，但它从一诞生起就无法逃避社会赋予它的责任。
企业在投入期或者市场发生变化时，可能赔本经营，可能保本维持，可能一段时间内没有利润不见效益，但是不能在一段时间内安全事故不断。创造效益是经营常态，保证安全是社会责任。企业可以暂时偏离经营常态，但不能须臾摆脱自己的社会责任。正因为责任，企业才叫做具备独立承担责任能力的法人。
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第一章 为什么有人一生平安；有人事故不断？（8）
企业的责任分为两类，一类是国家提倡的公益性质的，比如，向灾区捐助，热衷于慈善事业，企业完全凭意愿和财力进行，参与不参与国家不强求。另一类是法律法规要求必须做的，比如纳税、产品质量性能符合标准等等。安全生产、环境保护是国家强制实施的企业责任。就像一个人，你是不是行善积德，是不是学雷锋做好事，国家只是提倡而并不限制你，但是，你不能做坏事，做了坏事可就对不起了，罚款、拘留、劳教、判刑，甚至让你“吃枪子儿”。安全生产对企业来说就是守规矩，就是本分；生产不安全出事故，就是“犯事”，就是做坏事，就要受到惩罚。
2005年全国发生的11起煤矿特别重大事故，到年底调查结案的有：辽宁阜新孙家湾煤矿瓦斯爆炸，山西朔州细水煤矿瓦斯爆炸，河北承德暖儿河矿业公司煤矿瓦斯爆炸，山西忻州宁武县贾家堡煤矿瓦斯爆炸，新疆阜康市神龙煤矿瓦斯爆炸，广东梅州兴宁市大兴煤矿透水。经调查认定，都属重大责任事故。对以上6起特别重大事故的相关责任人，依据有关法律法规和“四不放过”原则，进行了处理，构成犯罪的，已移交司法机关处理。
调查结案1起重大事故发现1起重大责任，调查结案6起重大事故发现6起重大责任，每一起事故都有责任。我们可以推而广之，即使一些当事人确实没有责任，那当事人之前的当事人一定有责任，“事故链”理论的背后是“责任链”。我们在一步步逼近事实真相。安全意味着责任，一切事故背后都有责任。
安全责任首先是企业的责任，但是，企业如何才能承担责任呢？
企业要承担责任必须有自己的形式。我们说“企业法人代表是安全生产的第一责任人”，“管生产必须管安全”，并不意味着，安全仅仅是经理和生产副经理、厂长和生产副厂长的责任。企业作为独立承担责任能力的法人，在它的内部需要找到责任的实际承担者，这才叫落实责任。具体形式就体现在组织内部的岗位分工上，是代理、委托关系。企业和岗位职工作为委托人和被委托人分别承担法律责任，出了事故，企业管理者和岗位上的职工都跑不了干系。发生事故意味着责任缺失，一定是某个岗位没有尽到责任。
上述推导就像做数学题，我们可以得出这样的结论——
安全生产应该谁负责？企业首先应该负责。
那么，企业里呢？无论什么职务什么工种，只要承担具体岗位的工作，就应该对安全负责。企业里有“我”的岗位，所以，企业安全我负责！
这就是新安全观的归宿，应该根植于管理者和全体员工脑海中的安全价值观。
认识科学的安全价值观，对我们企业安全工作的作用非常大。中国的管理界近几年普遍承认，优秀的管理者是要把自己变成领导者，变成下属的老师或教练。管理首先要做的就是要统一企业的价值观。安全管理也不例外，通过引导、建立、推广新的“安全价值观”，影响企业运行方式和员工行为方式，就能达到企业本质化的安全。
第二章 还有什么比丢掉责任更可怕？（1）
1 堵住事故漏洞靠人人尽责
每个事故的背后都有责任，而这些事故是怎样产生的，又是怎样和责任联系起来的呢？
不止一位伟人教导我们：看问题要透过表象看本质。现在我们就要对事故作进一步的考察。
事故看上去是在某个瞬间发生的，但瞬间发生的事件不是孤立的，是一连串互为因果的事件相继发生的结果，请注意“相继”二字。人员伤亡的发生是事故的结果；事故的发生是由于人的不安全行为或者物的不安全状态产生的；人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的；人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。美国工程师海因里希（Heinrich）根据这些提出了事故因果连锁论。
根据这一理论，传统、社会环境在很多情况下不是某一个企业、个人所能控制的，而人的不安全行为和物的不安全状态却是可以尽力避免的，消除了人的不安全行为和物的不安全状态，事故就不会发生，更不会出现人身伤害和经济损失。
海因里希抛出事故因果连锁论已经半个多世纪了，许多专家沿着事故原因相互作用这一方向继续前进，于是，诞生了一个圆盘漏洞理论。这个理论很像中国古代的五行学说，认为世界无外乎金木水火土，造成事故的因素也有五个，哪个事故都逃不过人、机、料、法、环这个“五行轮”。“人”指的是所有的设备都是由人来操作的，“机”是机械设备，“料”是所用的材料、燃料，“法”是生产运行和维修的方法和必须遵守的法则，“环”是环境。这五个因素穿在一根轴上，但又按照自己的规律在各自的圆盘上运行，每个圆盘上都已经存在或者正在出现不同的漏洞。不安全因素就像一个不间断的光源，当这束光源能够穿透所有五个圆盘时，事故就发生了。
我们可以把人、机、料、法、环五个“圆盘”拆开了看。
人：指人为个体因素，如人的技能生疏，经验不足，文化水平低，责任心差，应变能力不够，培训不到位，规程不熟悉，麻痹大意，管理混乱及其他人为因素。
机：指设备、器材不能满足条件，如设计有缺陷、维护操作不便等。
料：指材料本身质量有问题。
法：指安全管理的法律规章，比如操作规程不健全，对技术手册、标准的制定和理解存在偏差。
环：指环境因素，包括维护环境和使用环境，包括物理环境和化学环境。物理环境因素有温度、湿度、光照、噪声、振动、辐射、电磁波等；化学环境因素有粉尘、气体、熏烟、蒸汽、雾滴等。
五个“圆盘”，各自都可能出现漏洞，举不胜举。用成语形容，可谓是“漏洞百出”，“险象环生”。我很佩服我们古老的民族，能造出这样的成语，一定早就领悟了圆盘漏洞理论。
“人、机、料、法、环”的提法来自于管理工程学，是现场管理的五要素，质量管理学将它作为主要研究内容，强调从“人、机、料、法、环”诸方面控制工序质量。按照质量管理学的观点，产品质量是由工序质量来实现的，工序质量又是由工作质量来保证的。工作质量来源于企业各部门、各单位、各岗位的生产操作、技术工作和组织协调，起关键作用的是责任意识、业务水平等人为因素。“人、机、料、法、环”作为圆盘漏洞的方式被安全管理理论借用，基本的原理应该是一样的。
讲一个生活中的例子。1995年5月，我儿子在距离我家3公里的地方上幼儿园，每天上班时我都要骑车送他。有天早晨，我们起床晚了，眼看要迟到了。我将儿子往车后座上一放，跨上自行车，喊了声“坐好，抱紧我，小心别掉下来”，然后一路狂奔。不料，路面出现一个小坑，刹车已经来不及了。“说时迟，那时快”，我边捏车闸，边歪车把，好歹拐过了小坑。我还来不及庆幸，就感到车身“嘎噔”震动了一下，听到孩子在后座上一声惨叫。回头一看，儿子的脚后跟被夹进了后轮辐条与支架的空当处，皮凉鞋也被夹掉了。把脚拽出来时，鲜血已渗出了袜子……
第二章 还有什么比丢掉责任更可怕？（2）
按照“人、机、料、法、环”的“圆盘漏洞”理论分析这起自行车伤害事故：“人”——我为了赶时间，违规作业，超速行驶；“机”——自行车本身有问题，支架和辐条之间没有塑料隔离网；“料”——孩子穿的凉鞋材质有问题，不是长统靴，硬度不够；“法”——我在前方遇到障碍后，采取的方法有问题，摆车把也摆动了车架，致使孩子的脚甩荡进了危险区；“环”——路况环境有问题，小坑是直接原因。无论是父亲看到儿子受伤的心痛自责，还是孩子母亲做出的事故调查结论，除了“人、机、料、法、环”中的人没有尽到责任外，其他都是托辞，都是借口，不是理由。人尽到了责任，其他四个环节都可以解决。
尽管圆盘漏洞理论比事故因果连锁的链条丰富了，但是，它仍然是在海因里希设定的领域内，对准了人的不安全行为和物的不安全状态这两个导致意外伤害事故的罪魁祸首。根据统计数据，随着安全科技的进步和投入的增加，物的不安全状态造成的事故大幅下降。进入21世纪，由于人的不安全行为导致的事故大约占事故总数的88％~90％。人、机、料、法、环五个圆盘，人永远是第一位的。人人尽到了责任，圆盘就不会出现漏洞，就不会透光，就不会出现事故。
如果责任缺失，哪一个圆盘的某个局部都可能出现漏洞，都会引发我们不愿意看到的后果。
2 ， 事故危害甚于战争
我们人类生活到现在，对事故是不陌生的。刚开始在树林里爬高蹬低，打猎谋生，很多时候猎物没打着，反而被老虎、豹子、野猪、狼这帮野兽们叼了去，丢了性命，让它们美餐一顿，这就是事故，而且是死了人的重大伤亡事故。不过，当时人们连话都不大会说，肯定不会有“事故”这个词。
现在我们说事故，从哪儿开始呢？科学技术的发展促进了人类文明的发�
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