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医学入门-第78部分
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若显内证多者，则是内伤重而轻，宜以补养为先。若显外证多者，则是重而内伤轻，宜以发散为急，此医之大关键也。奈何业者，不学妄行，凡病莫分内外，专以发散为先，实实虚虚，可胜叹哉！
内伤（饥饱劳役饮食积聚）
内伤辨（新纂）
内伤劳倦饮食之证，固与风寒暑湿之病不同矣，然劳倦伤与饮食伤，又岂无可辨者哉！以劳倦言之，经云：阴虚生内热。又云：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热熏胸中，故内热，此内伤之原也。然人身阴阳，有以表里言者，有以上下之分言者，有以升降呼吸之气言者。此所谓阴虚之阴，盖劳过则气化为火，水谷之味因而少入，是故阳愈盛，阴愈衰也盖指身中之阴气，与水谷之味耳。夫劳倦饮食损伤气分，既有阴气阳气之分，则思虑色欲损伤血分，又岂无有阴血阳血之异乎？以此见，血阴气阳者，分阴分阳之义也；气血各自有阴阳者，阴阳互为其根之理也。大法阳气虚者，宜桂、附、兼参、附峻补；阴气虚者，参、术、甘草缓而益之；阴分血虚者，生地、玄参，龟版、知母、黄柏补之；阳分血虚者，茯苓、参、归、远志之类补之。论至于此，东垣、丹溪之功大矣哉或以下焦阴分为言，或以肾水真阴为言，皆非也。夫有所劳倦者，过动属火也；形气衰少者，壮火食气也；谷气不盛者，劳伤元气则少食而气衰也；上焦不行者，清阳不升也；下脘不通者，浊阴不降也。夫胃受水谷，惟阳升阴降，而后变化出入以滋荣一身，今胃不善纳而气衰少，则清无升浊无降矣。故曰上焦不行，下脘不通。然非谓绝不行不通也，但比之平人则谓之不行不通耳。上不行下不通则郁矣，郁则少火皆成壮火，而胃居上焦下脘两者之间，故胃气热，热则上炎，故熏胸中而为内热也。内伤始病热中，末传寒中，阴盛生寒中，多因调治差误，或妄下之所致。遇寒则四肢厥冷，心胃绞痛，冷汗自出，乃胃之脾胃虚也，宜辛热温药理中下二焦劳则气耗气短，喘且汗出，内外皆越，故气耗矣。气耗则火旺，火旺则乘其脾土，脾主四肢，烦热无力，懒于语言，动作喘乏，表热或表虚恶寒，心烦不眠。劳役初病，少食，小便赤黄，大便或闭或结或虚坐，只见些少白脓，时有下气，或泄白或黄如糜，苦心下痞塞，或加胃脘当心而痛如刀割之状，有时上支两胁痛，必脐下相火上行，使阳明经气逆胸中，甚则高喘，但病每互出不并作，与异耳。宜安心静养，心之意即真土，意虑不宁，则脾劳矣以甘寒泻其热火，以酸味收其散气，以甘温补其中。经言，劳者温之，损者益之，是也。平人脉大为劳脉，极虚亦为劳。夫劳之为病，其脉浮大，手足烦热，春夏剧秋冬瘥。脉大者，热邪也；极虚者，气损也；春夏剧者，时助邪也；秋冬瘥者，时胜邪也。以建中补中治之，亦温之之意也。经曰：湿能除大热，是也。
虽然，劳倦亦有二焉，劳力纯乎伤气而无汗者，补中益气之旨也。夫脾胃虚者，因饮食劳倦，心火亢甚而乘其土位，其次肺气受邪。须用黄最多，人参、甘草次之。脾胃一虚，肺气先绝，故用黄以益皮毛而闭腠理，不令自汗上喘气短；损其元气，人参以补之：心火乘脾，炙甘草之甘温以泻火热而补脾胃中元气。若脾胃急痛，腹中急缩者，宜多用之。经曰：急者缓之。白术苦甘温，除胃中热，利腰脐间血。胃中清气在下，升麻、柴胡以引之，引黄、甘草甘温之气味上升，能补卫气之散解而实其表也，又缓带脉之缩急，二味苦平，味之薄者，阴中之阳，引清气上升也。气乱于胸中，为清浊相干，用陈皮以理之，又能助阳气之升，以散滞气，助诸甘辛为用也。脾胃气虚，不能升浮，为阴伤其生发之气，荣血大亏，营气不荣，阴火炽盛，是血中伏火日渐煎熬，气血日减。心主血，血减则心无所养，致使心乱而烦，病名曰。者，心惑而烦闷不安也。故加辛甘微温之剂生阳气，阳旺则能生阴血，更以当归和之。伤之重者，一日连进二服，得阴阳和而汗自出，病可已矣，然非发散之谓也劳心兼伤乎血，而有汗者，黄建中之义。心力俱劳，气血俱伤者，双和散之所由名也。凡诸益气汤、保元汤之类，皆自补中、建中而推之也。凡归脾汤、养心汤，及节斋新立二方之类，皆自双和而推之也又房劳伤肾，证与劳倦相似；均一内伤发热证也，劳倦因阳气之下陷，宜补其气以升提之；房劳因阳火之上升，宜滋其阴以降下之。一升一降，迥然不同矣（详发热）。七情动气，脉与饮食无二，盖饮食七情，俱能闭塞三焦，熏蒸肺胃，清道肺为气主，由是而失其宣化之常，所以气口独紧且盛，其证呕泄痞满腹痛，亦太相似。但伤食恶食，七情虽作饱亦不恶食，临时消息问察俱不可不细辨之。兹述其略，尚当于各类融会而贯通之可也。以饮食伤者言之，经云：因而大饮则气逆，因而饱食，筋脉横解，则肠癖为痔。盖饮者，无形之气，伤之则宜发汗，利小便，使上下分消其湿，解醒汤、五苓散之类是也。酒之气味俱阳，若以大热大寒之药下之，是无形之气受伤，而反下有形阴血，致损真水，阳毒太旺，愈增阴火冲上，元气消亡，七神何根据？虽不即死，而虚损之病成矣。所以酒疸不许下，下之久久成黑疸，盖以此也，食者，有形之物，伤之则宜损其谷，其次莫若消导，丁香烂饭丸、枳术丸之类主之；稍重则攻化，三棱消积丸、木香见丸之类主之；尤重者，则或吐或下，瓜蒂散、备急丸之类主之，此大法也。条分缕析，其间有大饥伤饱而无停滞者，或饮食不调之后加之劳力，或劳力过度之后继以不调，皆谓之不足，而当补益者也。有自己喜食，或与人斗食而停滞者，此为有余，而当消导者也。又有伤生冷硬物者，有伤辛辣热物者，或热物多而寒物少，或寒物多而热物少，或先食热物而后食冷物，以致前食热物亦不消化，所伤之不同如此，安可以执一乎？况人之气禀盛衰，每每相反，有物滞气伤，必补益消导兼行者；有物暂滞而气不甚伤，宜消导独行不须补益者；有既停滞而复自化，不须消导，但当补益，或亦不须补益者。洁古、东垣枳术丸之类，虽曰消导，固有补益之意存乎其间。方以白术甘苦温，甘温补脾之元气，苦味除胃中之湿热，利腰脐间血，故先补脾胃之弱，过于枳实克化之药一倍。枳实味苦寒，泄心下之痞闷，消化胃中所伤，此药下胃，其所伤不能即去须待一、两时辰许则消化，是先补其虚，而后化其所伤，则不峻利矣。荷叶中空象震，震者，动也，人感之生。足少阳甲胆者，风也，生化万物之根蒂也。内经云：立端于始，序则不愆，人之饮食入胃，营气上行，即少阳甲胆之气也。其手少阳三焦经之司，胃气、谷气、元气，甲胆上升之气一也。荷叶空青而象风木，食药感此气之化，胃气何由不上升乎？更以烧饭和药，与白术协力滋养，令胃浓再不至内伤。若伤热用丁香、巴豆热药，伤冷用大黄、牵牛寒药，不但遗留药毒，重泻元气，又且饮食伤中焦，而反泻上焦清气，暗损人寿，不得终其天年，但人不自觉耳其他如木香分气丸、导气枳实丸、大枳壳丸之类，虽无补益，然施之于物暂滞，气不甚伤者，岂不可哉！但不宜视为通行之药尔。且所滞之物，非枳术丸之力所能去者，亦安可泥于消导而弗之变乎？故备急丸、瓜蒂散等之推逐者，亦未尝委之而弗用也。故善用兵者，攻亦当，守亦当；不善者，则宜攻而守，宜守而攻，其败也，非兵之罪，用兵者之罪耳。观乎此，则知消导补益推逐之理矣。吁！均一内伤也，劳倦不足一而已矣。饮食有有余不足之分焉，误用补益，则甘温助湿生痰，变生呕泻胀满危证；误用推逐，重伤元气，脱下而死。利害匪轻如此，故妄缀之为内伤辨。
内伤（饥饱劳役饮食积聚）
脾胃虚实传变论
经曰：胃、大肠、小肠、三焦、膀胱五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏。九窍者，五脏之所主，然必得胃气乃能通利，胃气一虚，口目耳鼻俱为之病。其身热头痛，耳鸣目眩，沉重，为热所伤元气故也。阳气最恶烦劳，顺之则固。惟脾胃和，则谷气上升，为春夏令行而人寿；脾胃不和，则谷气下流，为收藏令行而人夭。凡十一脏，皆取决于胆，胆气升则余脏从之，胆气不升，则飧泄肠。天食人以五气，地食人以五味，味藏于胃，以养五气，气或乖错，形何以存，故诸病从脾胃而生明矣。姑以胜衰者言之，胃中元气盛，则能食不伤，过时不饥。脾胃俱旺，则能食而肥；脾胃俱虚，则不能食而瘦；或少食而肥，虽肥而四肢不举，盖脾实而邪气盛也。又有善食而瘦者，胃伏火邪于气分则能食，脾虚则肌肉削。故面热者，胃病也，胃病则脾无所禀受，故亦从而病焉。脾病则下流乘肾（土克水），令人骨髓空虚乏力，足不能履地，是阴气重叠，阴盛阳虚，汗之则愈，下之则死。
然非正发汗也，用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺以助阳耳。夫胃病其脉缓，脾病其脉迟，若火乘土位，其脉洪缓。更有身热心中不快之证，此阳气衰弱，当从升降浮沉补泻法中用药（详后用药法象）。
盖治病不达升降浮沉之理，虽愈亦幸耳。昔有病脾胃久衰，视听半失，淫雨阴寒，逾月不止，泄利体重肢节痛，大便泄下，小便闭，若用淡渗之剂，病虽即已，降之又降，是益其阴而重竭其阳，精神愈短。故必用升阳药，以羌活、独活、柴胡、升麻各一钱，防风、甘草各五分，水煎稍热服，阳气升腾而疾去矣。又有脾胃虚损，目疾时作，身面目睛俱黄，小便或黄或白，大便不调，食少气短怠惰，医以泻肝散下数行，而前疾愈甚，适当暑雨，素有黄证，所以增剧也，因立清神益气汤治之。茯苓、升麻各二分，泽泻、苍术、防风各三分，生姜四分，此数药能走经除湿热而不守，故不泻本脏肺与胃脾本中气之虚弱；青皮一分，生甘草、白芍、白术各二分，人参五分，此数药能守本而不走经，不走经者，不滋经络中之邪，守者能补脏之元气；黄柏一分，麦门冬、人参各二分，五味子三分，此药去时令浮热湿热。水煎，空心热服而愈，举此二者，以为证佐。
如脉缓，病怠惰嗜卧，四肢不收，或大便泄泻，此湿胜也，以平胃散。若脉弦，气弱自汗，四肢发热，泄泻，毛枯发落，从黄建中汤。
苟脉缓而建中，脉弦而用平胃，则误矣。
脉虚血弱，摘四物汤一二味；脉弱气短，摘四君子汤一二味；或小便赤黄，从五苓散去桂，摘一二味，俱以本证中加之。如妨闷此非腹胀，乃散而不收，可加芍药收之，中焦用芍药，则脾中升阳，使肝胆之邪不敢犯。
如腹中窄狭及缩急者去之，及诸涩酸药，亦不可用。腹痛者加甘草、白芍。稼穑作甘，甘者己也；曲直作酸，酸者甲也；甲己化土，此仲景之妙也。五苓散治渴而小便不利，无恶寒者不可用桂。不渴而小便自利，妄见妄闻，乃瘀血证，用炒黄柏、知母。心脏热而窍不利者，导赤散。或虚坐而大便不得者，皆血虚也，血虚则里急，或血气虚弱而目睛痛者，皆加当归身，调理脾胃。于此五药中加减，无不应验，然终不能使人完复。
内伤以脾胃虚败为甚，酒色次之。凡虚损，脾胃盛者易复，脾胃弱者，只可半愈，故农樵终岁劳苦而不成伤，能纳能化，脾胃盛耳。
第88章 外集（22）（）
后或有因而再至者，亦由督任冲三脉（阴火）为邪，胃气虚弱之所致也。法须根据证加减，如执方疗病，非素问之旨也。经云：至而不至，是为不及，所胜妄行，所生受病，所不胜乘之也。至而不至者，谓从后来者为虚邪，心与小肠乘脾胃也，脉见浮大而弦，病或四肢烦躁，口苦舌干咽干。盖心主火，小肠主热，火热乘土，湿热相合，故烦躁闷乱；四肢，脾胃之末也，火乘之故发热；饮食劳役所伤，以致脾胃虚弱，乃血所生病，主口中津液不行，故口干咽干也。
心之神，乃真气之别名。今七神离形而脉中惟有火矣。善治斯疾，惟使心无凝滞。人或逢喜事，或天气暄和，或食滋味，或眼前见可爱事，则慧然无病矣，盖胃中元气得舒伸故也。
忌用五苓散（亡津液），宜补其母于心与小肠中，以补脾胃之根蒂。甘温（白术）为主，苦寒（黄连）为使，酸味（芍药）为之臣佐。以其心苦缓，急食酸以收之（此治心火不能生土，是为不及）；火旺则肺金受邪，金虚则以酸（补之）；以甘温、甘寒（芩、连、知、柏、生地之类）之剂于脾胃中泻心火之亢盛，是治其本也。
火盛乘脾，亦为不及。心火者，阴火也，起于下焦，其丝系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。如脉见洪大，而烦渴气喘，是火大旺而气大衰也。阴火说自东垣，乃发素问之未发者也。
所胜妄行者，言心火旺能令母实。母者，肝木也，木旺则挟火而妄行，故脾胃先受之，或身体沉重，走注胁痛。盖湿热相搏，风热郁不得伸，附着于有形也；或多怒者，风热下陷于地中也；或目病内障，肝主血，开窍于目也；或妄见妄闻起妄心，夜梦亡人，或寒热往来，或四肢满闭，或淋溲便难转筋，皆肝木火盛而为邪也；或生痿，或生痹，或生厥，或中风，或生恶疮，或作肾痿，或上热下寒，皆风热不得升长，而水火过于有形中也。
宜柴胡为君，防风、赤芍、甘草、桂枝为臣，猪苓、泽泻、茯苓、苍术、知母、黄柏、滑石、石膏、羌活、独活、川芎、细辛、蔓荆子为使，升麻为使。经云：惟有阳明、厥阴不从标本从乎中。中乃不定之辞，非中外之中也。盖厥阴为十二经之领袖，主生化阴阳；足阳明为十二经之海，主经营气血，诸经皆禀之。言阳明、厥阴与何经相并而为病，酌中以用药。所以言此者，发明脾胃之病，不可一例而推，欲人知百病皆由脾胃而生也，厘毫之失，灾病立生。假如时在长夏，于长夏之令中立方，谓正当主气衰而客气旺之时也，后之处方者，当从此法加时令药。如长夏则补脾胃泻阴火，升阳汤是也。大抵此法此药，欲令阳气升浮耳，大禁渗泄滋阴之味，亦有从权而用黄柏、知母，为督任冲三脉盛也。
所生受病者，由土弱不能生金，反受火水之邪，而清肃之气伤。或胸满少气，短气气上，精神少而倦惰，惨惨常不乐，皆阳气不足而阴有余也，或咳嗽寒热者，湿热乘其内也。
脾不克化，郁而为痰，变生咳喘眩晕等证。治宜人参为君，白术、芍药为佐，橘皮、青皮以破滞气，桑白皮、甘草、木香、槟榔、五味子为佐，桂枝、桔梗为引用。
所不胜乘之者，水乘木之妄行，而反来侮土，故肾入心为汗，入肝为泣，入脾为涎，入肺为痰为嗽为涕为嚏，为水出鼻，自入则为溺多，为恶寒也。
治宜干姜为君，白术、附子、肉桂为臣、茯苓、猪苓、泽泻为佐使。
一说下元土盛克水，致督任冲三脉盛，火旺煎熬，令水沸腾而乘脾肺，故痰唾出于口也；下行为阴汗，为外肾冷，为足不任地，为腰脊背胛脚下�
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