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脑中风用药知识与防治-第7部分
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目前市场上有很多种抗高血压的药物，但并非每种药物都适合每个人。高血压形成的原因不是单一的，必须根据不同的症状和所处高血压的不同阶段来选择治疗方案。尤其是在选择既能降压，又能预防脑中风的药物时，必须在医生的指导下进行。
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6。 高血压患者预防脑中风的一般措施（）
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。 高血压患者预防脑中风的一般措施
（1）监测血压：最好每天能监测血压的变化，至少每周应测1次血压，做到定时、定位、定血压计。如清晨或有活动者休息30分钟后监测；将血压控制在140/90毫米汞柱以下。
（2）正确服药：一旦确诊为高血压病，就要坚持服降压药，不可随意停药，一定要根据医嘱服药并根据血压变化按医嘱调整药物的剂量；切忌自己大量服药，使血压骤降，并慎服大剂量利尿药及较强作用的镇静药。
（3）正确饮食：宜进清淡、低脂、低盐、低胆固醇及易消耗食物。低脂：少用动物油、生猪油，少食肥肉、鸡皮、鸭皮等高脂肪食物；低盐：是指每天进食食盐少于6克；低胆固醇：少食动物内脏、蛋黄等高胆固醇食物。避免饮食过饱；忌烟少酒；中药忌高丽参、红参，可饮西洋参。
（4）保持大便通畅：多进水果、蔬菜及含纤维素丰富的食物，增加肠蠕动；不吃辛辣、油炸食品，多饮开水，增加肠道水分，防止大便干结；每天定时排便，大便困难或费力，可根据医嘱口服通便药物或使用开塞露帮助排便；勿用力排便以免引起血压剧升或波动过大诱发脑中风。
（5）保持情绪稳定：生活有规律，劳逸结合，聚会时避免过度兴奋；不喝咖啡、浓茶等易引起精神兴奋的食物。注意心理预防，避免情绪激动，精神紧张，极度兴奋，狂喜、暴怒、忧郁、悲哀、恐惧和受惊都会诱发脑中风。
（6）坚持适度的锻炼：每天坚持散步，做有氧运动，如慢跑、游泳、骑车、练太极拳等。每天运动30分钟以上，每周至少运动5次。
（7）正确就诊：重视脑中风的先兆征象，如头晕、头痛、肢体麻木、昏沉嗜睡、性格反常等时，应立即就诊；血压波动范围大时，要及时就诊，调整药物或剂量；定时复查，有针对性的检查血糖、血脂、血黏度；主动就诊，家人提醒。
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7。 预防脑中风要积极降血压（）
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。 预防脑中风要积极降血压
（1）降压用药有讲究：首先，无论有无症状，血压高一定要降压，这是最基本的原则，惟此才能降低心脑血管的并发症。但对每个患者在不同情况下如何降压，降压到什么程度，选什么药，却大有讲究。当然具体用什么药应当由医生来决定，但患者必须掌握基本常识，并与医生密切配合，这样才能达到事半功倍之目的。鉴于高血压病目前尚不能根治，因此患者必须坚持长期用药，即使血压已降至正常（一般应降到140/90毫米汞柱以下），也要维持用药，不然血压会再次升高。
此外，不少患者认为长期用药会产生耐药性，时间长了降压效果反而不好，这也是误解。事实上只要应用得当，降压药可以长期有效。由于高血压是慢性病，不少患者对高血压已经适应，因此突然把血压降至正常或降得太低反而不能适应，会产生头晕、乏力等症状，甚至诱发脑梗死。
因此，只要不是高血压急症，如高血压脑病、高血压危象、急性左心衰竭等，对大多数高血压患者就要采取逐渐降压的办法，经过1～3周甚至更长时间，把血压降到理想水平，否则欲速则不达。
（2）冬季宜选长效降压药：冬季是脑中风的高发时段。由于气温骤降，人体的血管收缩，血压相应增高，增加了脑中风的风险。而有动脉硬化、高血压的患者，在气温骤降后更易出现脑血管破裂，危及生命。
由于冬季气候寒冷会引起血管收缩，血压相应升高，有高血压病史的患者要严密监测血压。而在就诊中多数患者不知道如何管理血压，控制诱发脑梗死、脑出血等脑中风的危险因素，有的服用大剂量的降压药导致低血压，有的觉得吃了降压药就保险了，还有的根本不去检测血压的变化情况。
血压调控三大注意事项。首先，要密切监测血压变化，多测几次血压。早起1次，早、中、晚饭前，饭后1～2小时各测量1次，通过监测了解自己的血压变化情况，找到血压最高时间。其次，服用药物时尽可能选择长效降血压药。相当一部分患者出于经济原因，服用短效降压药，这类药每日服3次，而维持血压的时间只有1～2个小时，因此会造成血压忽高忽低，诱发脑出血的发生。要注意吃药时间个体化。一般人的血压最高值在上午9～10时，但由于个体差异，也有的人高压点在中午或者午后，因此通过测量血压了解自己的高压时间。如果在血压低的情况下服用降压药，反而会使血压降得更低，容易引发夜间脑梗死。建议在高压点之前1个小时吃降压药，这样药物才能真正起到降压作用。
长效钙拮抗药因其具有降压及抗心绞痛的作用，而又不妨碍糖及脂代谢，服药顺从性良好。此外，长效钙拮抗药还具有抗动脉粥样硬化作用，较血管紧张素转化酶抑制药、利尿药、β受体阻滞药更能降低脑中风的相对危险。据神经科专家介绍，在我国接受降压治疗的患者中，大约有一半高血压患者使用长效钙拮抗药，包括硝苯地平缓、控释剂和氨氯地平，临床上使用率很高的伲福达就是硝苯地平缓、控释剂中的一种。
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8。 降血压千万别一降到底（）
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。 降血压千万别一降到底
目前，大多数人对高血压认识不足，有些人认为把血压降下来就行了，于是四处找猛药下狠药，一味求快，一降到底，殊不知这样才是最危险的。
（1）诱发脑中风尤其是脑梗死：老年人降血压不宜过快，降血压要以有效、平稳为重要原则。有些老年人发现血压突然升高便自行用药，结果往往适得其反。大连医科大学附属二院神经内科专家高政指出，血压升高是机体的一种自我保护反应，如果血压不是太高，无需紧急降压，否则人为把血压降低，会对脑血管造成一种低灌注状态，容易引起脑梗死，威胁生命健康。
（2）高血压高发期不可随便停药：冬季是高血压疾病的高发期，很容易为脑中风留下危险因子。因此，专家建议应该每天进行血压监测。有些人以自我感觉来估计血压的高低，难免会有错误，容易造成内脏器官的损害。此外，有些老年人认为血压降下来了，就立即停药，殊不知这样很容易引起“停药综合征”或诱发严重的心、脑、肾、血管疾患。其实，大多数高血压患者需要终身服药，即使血压降至正常也不能停药，否则治疗效果会大打折扣。特别是冬季，气温低，血管呈收缩状态，血液流动比较缓慢，高血压患者也不宜在此时随便换药，以免发生意外。
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9。 脑中风患者降压药物的使用原则（）
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。 脑中风患者降压药物的使用原则
（1）高血压患者刚开始接受药物治疗时，原则是先选用降压作用温和、缓慢、持久和不良反应少的药物。一般先采取单一降压药物，如果服用一个时期，降压效果不佳时，再选择联合用药。
（2）用药先从小剂量开始，以后逐渐增加，达到降压目的后可改为维持量以巩固疗效。切忌突然停药以免引起血压反跳，即所谓的“停药综合征”。
（3）除恶性高血压外，对血压显著增高多年的患者和老年人，血压下降不宜过多或过快，以免给患者带来不适和对主要脏器产生不良影响。
（4）若高血压患者同时患有其他疾病或几个主要脏器已有不同程度的损害，在用药的选择上，既要熟悉各种降压药的不良反应，又要考虑患者的实际情况，尽量避免引起疾病恶化的药物。
（5）注意药物之间的互补作用。选择有协同作用药物。避免相互加重不良反应或出现互相拮抗作用。
（6）坚持个体化用药原则，切忌采用固定模式，根据每个患者的具体情况，有针对性地选择较理想的药物，在实践中找出最佳的用药方案。
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10。 对各期脑中风患者血压处理的原则（）
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。 对各期脑中风患者血压处理的原则
对脑中风的不同类型、不同时期应采取不同的个体化治疗，而不应一味急于追求降压目标值。
首先，在脑中风急性期，尤其是发病1周内，激素水平发生变化，如儿茶酚胺和糖皮质激素的水平增高，可导致应激性血压增高，大面积脑梗死，脑干梗死，脑出血合并高颅压，脑缺血后脑灌注压减低等。此时机体会进行生理调节，引起血压波动。如果急于降压治疗，将不利于血液供应及神经元功能恢复，甚至发生恶性后果。因此，急性脑梗死患者要慎用降压药。急性脑中风时，由于脑缺血区的损害，可以影响脑血流的自由调节，血压急骤波动或升高均可影响脑的灌注压，因此血压应维持在160～180/90～105毫米汞柱。目前国内掌握的基本原则是：急性脑梗死尤其在发病1周内，收缩压大于180毫米汞柱或平均动脉压大于或等于130毫米汞柱时，可考虑降压治疗。对于高血压脑出血患者，既要考虑血压过高会导致再出血或活动出血，又要警惕血压下降可能加重缺血，因此要在降颅压的前提下慎用降压药物，使血压逐渐下降到脑出血前原有水平或略偏高。降血压不可过速、过低，两小时内降压幅度不超过25％，使血压在2～10小时内缓慢下降，通常降至150～160/90～100毫米汞柱为宜。此外，一定要注意患者对疾病的恐慌感、尿潴留等因素引起的反射性血压升高，并给予相应处理。
对于脑中风康复期及后遗症期的高血压患者，其血压控制在什么程度合适是个复杂的问题。应根据年龄、病程、血压水平、靶器官损害程度、存在的合并症、药物反应，以及对心、脑、肾的影响等，来选择一种降压药或联合应用，在保障脑供血的前提下，逐步稳定地尽可能将血压向目标值靠近，以降低脑中风的复发率、死亡率。
脑中风患者除高血压外，常合并冠心病、糖尿病、血脂异常等，在选用降压药物时要注意药物对脂代谢、糖代谢的影响，以及对心脑肾靶器官的作用。常用药物有钙拮抗药，血管紧张素转换酶抑制药，利尿药，β受体阻滞药，α受体阻滞药。
除药物治疗外，还应重视合理膳食、戒烟、保持心理平衡等其他非药物治疗措施。
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11。 脑中风患者降压药物的选择（）
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。 脑中风患者降压药物的选择
（1）钙拮抗药：某些钙拮抗药具有良好的扩张脑血管平滑肌的作用，可增加容量依赖性脑血流量，如尼莫地平等。而某些疗效时间短而降压作用强的钙拮抗药易引起降压过度和血压波动性大而加重靶器官损害等不利作用，如硝苯地平等，故对脑中风康复期的高血压患者应尽量避免使用。
一般使用二氢吡啶类钙拮抗药，如常用的尼莫地平，口服每次1片（20毫克），每日3次；或尼群地平，开始剂量为每次半片（每片10毫克），每日2次，以后根据血压下降情况，可增至每次1片，每日2次；或尼索地平，口服每次1片（5毫克），每日1次；或尼卡地平（佩尔地平），口服每次1片（40毫克），每日2次；或硝苯地平（心痛定），口服每次1片（5毫克），每日3次，或硝苯地平控释片（拜新同），口服每次1片（30毫克），每日1次。这些药物能扩张脑血管，增加脑血流量，并能降低周围血管阻力而降低血压，适用于高血压伴头痛、头晕、记忆力减退的患者。服药期间偶有口干、面部潮红、心悸、踝部水肿、皮肤瘙痒等不良反应。一般均较轻微，停药后即消失。脑出血、脑水肿及颅内压增高者禁用。孕妇及哺乳期妇女慎用。肝、肾功能减退者宜减量使用。
长效的钙拮抗药有降压平稳，减少血压波动的特点，同时有抗颈动脉硬化的作用，适用于脑中风的高血压患者。
（2）α受体阻滞药：α受体阻滞药具有扩张脑血管作用，以及使脑血管自动调节能力下限下移的良好作用。但有些药物，如哌唑嗪易使夜间血压明显降低，老年患者易发生直立性低血压及晕厥等。新型选择性突触后α受体阻滞药多沙唑嗪降压效果与哌唑嗪、依那普利相仿，降压作用发生较慢，极少发生“首剂现象”（0。7％），对脂肪代谢有较好的影响。该药口服吸收良好，首次用药半衰期为10～18小时，多次用药后可延长22～24小时，常用剂量为每日1毫克。用于脑中风患者较安全。
（3）β受体阻滞药：这类药物不能改善脑血流量的减少，对脑中风康复期高血压的脑血流自动调节能力无明显保护作用，故一般不选择。
（4）利尿药：近年研究显示，小剂量利尿药虽具有良好降压效果及不良反应较少等优点，但因其易引起老年患者血黏度升高，有导致微循环障碍及发生新梗死的危险，故对脑中风康复期的高血压患者应避免使用这类药物。
（5）血管紧张素转换酶抑制药：这类药物对高血压患者的心、脑、肾等靶器官具有极其重要的保护作用。对病情稳定的非急性期脑中风患者，降压治疗有其长期益处，血压水平应控制在140/90毫米汞柱以下。在所有的血管紧张素转换酶抑制药中，以含羧基的长效制剂贝那普利（洛汀新）和喹那普利具有较高组织亲和力，并有超越降压的靶器官保护作用，对内皮功能改善作用更强。更适用于高血压合并脑中风患者。而卡托普利和福辛普利对神经组织亲和力较低。有试验证实，脑中风后无论血压水平是否升高，应用长效制剂培哚普利（雅施达）为基础治疗，单用或联用利尿药，可减少脑中风患者再发脑中风的危险，并使脑中风复发率下降28％。一般来说，可在医生的指导下，选用下列药物治疗（表1）。
表1 血管紧张素转换酶抑制药
（6）血管紧张素Ⅱ受体拮抗药：对高血压合并脑中风患者不能耐受血管紧张素转换酶抑制药者，可选用下列降压药（表2）。
表2 血管紧张素Ⅱ受体拮抗药
（7）脑中风患者联合用药：其目的是为了更稳定的降压达标，常采用血管紧张素转换酶抑制药＋钙拮抗药，或血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药＋利尿药，血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药＋钙拮抗药＋利尿药治疗。若心室率过快可加用β受体阻滞药，值得注意的是：在脑中风患者血压波动性增高时，口服硝苯地平进行急速降压治疗会增加再梗死风险。故高血压病指南及脑中风指南均将硝苯地平系列为脑中风后急速降压的禁忌药。
（8）下列降血压药慎用
①中枢性降压药。如甲基多巴（爱道美）；α受体阻滞药，如哌唑嗪（脉宁平）、特拉唑嗪（高特灵）、多沙唑嗪（必欣亚），以及β受体阻滞药，如可乐定等均有致体位性低血压的可能，因此要慎用或不用。
②复方降压制剂。如北京降压0号、复方利舍平片（复降片）均含有小剂量利舍平，可致倦怠、精神抑郁、头晕、嗜睡�
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