脑中风用药知识与防治-第20部分

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　　　　缺氧后产生的自由基连锁反应，可使细胞膜发生过氧化损害，从而导致脑水肿和微循环障碍，所以应清除自由基。常用的药物，如地塞米松（或泼尼松）、*类、维生素E、维生素C、氯丙嗪、甘露醇等。地塞米松具有稳定细胞膜和溶酶体膜的作用，抑制花生四烯酸从细胞膜上释放，从而抑制自由基对脑血管壁的损害，研究中曾发现地塞米松可促进消化道出血，尤其合用醋酸香豆素（新抗凝）片时，消化道出血的发生率时显增高。故应慎用。

　　　　对较大面积的梗死应及时应用脱水治疗，如20％甘露醇250毫升静脉滴注，每日2～4次，有心律失常者或心功能不全者禁用。此外，可选用10％甘油500毫升静脉滴注，每日1次。该药作用起效较慢，但持续时间较长，且无反跳作用。

　　　　20％甘露醇125毫升静脉滴注，每4～6小时1次，可和呋塞米40毫克静脉推注交替使用。输入后4小时内如尿量少于250毫升，要慎用或停用，检查肾脏情况。

　　　　50％甘油盐水，按每千克体重1克/口服，每4小时1次，或首次给服100毫升，以后60毫升1次，每日4次。或10％甘油静脉用制剂500毫升，静脉滴注。

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7。　脑梗死急性期抗凝治疗的应用（）　
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　　　　。　脑梗死急性期抗凝治疗的应用

　　　　对缺血性脑中风患者应用抗凝治疗，即被动的使机体增加肝素或类肝素含量，以加强抗凝过程，阻止凝血或血栓形成，在理论上讲是十分必要的，但由于个体对抗凝药物的敏感性、耐受性差异较大，因此每个人治疗剂量应是不同的，治疗过程中应定时监测全血凝血时间及（或）凝血酶原时间。另外，治疗前应做头颅CT肯定排除脑出血、内脏活动性出血，以及亚急性细菌性心内膜炎等绝对禁忌证。严重高血压者舒张压大于100毫米汞柱也应慎用。常用的药物有肝素、低分子肝素，必须做凝血检测。主要的不良反应是出血，其中低分子肝素较普通肝素更安全。肝素12500～25000单位，溶于5％葡萄糖液500～1000毫升，缓慢静脉滴注，通常每分钟15～20滴。24～36小时达应起的作用后，视病情掌握使用。

　　　　也可应用藻酸双酯钠，又称多糖硫酸。藻酸双酯钠是一种新的类肝素药物，能使纤维蛋白原降低，凝血酶原时间明显延长，并能使全血黏度、血浆黏度降低，血脂降低，延长血小板的聚集时间，抑制血小板黏附及改善微循环，可用于缺血性脑中风的治疗。用量每千克体重2～4毫克加入5％葡萄糖液500毫升中，静脉滴注，每分钟20～30滴，每日1次，　10次为1个疗程；或口服每次0。1克，每日3次。肝素钠，静脉给药作用快，多用于紧急状态（如脑梗死）起病的头1～2天，静脉给药6000～12500单位，溶于5％葡萄糖液或生理盐水500～1000毫升，静脉滴注，20滴/分钟，8～12小时1次。

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8。　脑梗死急性期抗血小板聚集药物的应用（）　
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　　　　。　脑梗死急性期抗血小板聚集药物的应用

　　　　（1）阿司匹林：为临床上应用最为广泛的一种抗血小板药物。阿司匹林为一种常用的解热、镇痛药，用于治疗感冒、发热、关节痛。其实阿司匹林还有着更重要的作用，就是预防血栓。阿司匹林为什么能预防脑梗死呢？原因在于应用小剂量阿司匹林可以抑制血小板聚集，预防脑梗死。究竟服用多大剂量的阿司匹林为预防血栓的理想用量呢？

　　　　阿司匹林是经济、实惠、安全及最常规的抗血小板预防用药，最低有效剂量为每日50～75毫克。急性期可增加剂量至每日300毫克。总的来讲，中国人用量较欧美等白种人的用量要小，目前国人用于预防血栓的阿司匹林用量以每日75～100毫克为宜。用药过程不需要血液学方面的检测。肠溶阿司匹林可明显降低不良反应。

　　　　（2）噻氯匹啶（抵克力得）：为另外一种强效抗血小板药物，其作用较阿司匹林更强，但不良反应较大，少数患者可引起粒细胞减少，主要用于脑中风的二级预防。噻氯匹啶可作为治疗用药和预防用药，剂量及用法是每日125～250毫克，进餐时口服。用药过程中应检测血常规、肝功能及出凝血等。少数患者可能出现粒细胞减少、黄疸和丙氨酸转氨酶升高等不良反应。出血时间延长，溃疡病、血小板减少症及出血性疾病者慎用。

　　　　（3）氯吡格雷：为一种新型的抗血小板药，其抗血小板作用及预防缺血性脑中风的作用与噻氯匹啶相似，但不良反应较少。临床上主要也是用于缺血性脑中风的二级预防。氯吡格雷75毫克与噻氯匹啶250毫克的疗效相同。

　　　　（4）双嘧达莫和肠溶阿司匹林联合应用：血小板具有黏附、聚集和释放反应等生理特点，在生理上有助于止血和修复损伤的血管内皮；在病理上可促进动脉硬化和血栓形成。肠溶阿司匹林和双嘧达莫，在体内能抑制血小板的很多功能，故常用于治疗缺血性脑中风。肠溶阿司匹林50～100毫克，每日1次；双嘧达莫25～50毫克，每日3次，口服。

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9。　脑梗死急性期血管扩张药物的应用（）　
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　　　　。　脑梗死急性期血管扩张药物的应用

　　　　常用的扩张脑血管药物有*、碳酸氢钠、桂利嗪、尼莫地平、环扁桃酯等，可促进侧支循环，增加缺血区的血流量。

　　　　对血管扩张药的应用，目前仍有争议。认为这类药不能用于缺血性脑中风急性期（发病后两周以内），因血管扩张药可引起“脑内盗血”现象，并可引起颅内压增高的危险。但多数学者认为血管扩张药可用于缺血性脑中风的极早期（起病3小时以内）或多用于脑中风康复期（发病2周至6个月）。

　　　　对血管扩张药物的应用时间，应根据患者入院时的不同情况而定。如果脑缺血症状较轻，无意识障碍及颅内压增高的表现，CT扫描证实病灶较小，无梗死后出血，起病后即可应用；而对中重度脑梗死，入院时有意识障碍及颅内压增高表现者，CT显示脑梗死面积大，占位效应明显者，必须先行脱水治疗，待病情稳定，症状好转方可应用，一般可掌握在发病2～3周。

　　　　临床常用血管扩张药：*90～120毫克加入生理盐水500毫升或5％葡萄糖500毫升，静脉滴注，每日1次，7～10次为1个疗程。烟酸200～300毫克加入生理盐水或5％葡萄糖500毫升，静脉滴注，每日1次，7～10次为1个疗程。

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10。　脑梗死急性期大脑保护药物的应用（）　
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　　　　。　脑梗死急性期大脑保护药物的应用

　　　　（1）钙拮抗药：常用药物有尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂利嗪和桂利嗪等。此类药物可选择性扩张脑血管，增加缺血区脑血流量，对脑缺血、缺氧等损伤有保护作用。现广泛地应用于治疗缺血性脑中风。常用于临床的药物有尼莫地平，口服，每次20毫克，每日2～3次。尼卡地平，口服，每次20毫克，每日3次，3日后可渐增量，每日量为60～120毫克；或0。6～1。2毫克加入5％葡萄糖500毫升，静脉滴注，每日1次，15～30日为1个疗程。桂利嗪25毫克，口服，每日3次。盐酸氟桂利嗪（西比灵）每次5～10毫克，口服，每晚1次。

　　　　（2）胞磷胆碱：具有稳定细胞膜的作用。

　　　　（3）其他药物：维生素E、维生素C和甘露醇也具有抗氧化和自由基清除的作用。

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11。　脑梗死患者要慎选降血压药（）　
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　　　　。　脑梗死患者要慎选降血压药

　　　　由于脑梗死的发生与高血压病有着千丝万缕的联系，人们很容易想到降血压的重要性。但是，实际情况并不这么简单。因为脑组织储备氧和能量的能力非常低，短时间的缺血就会使脑组织功能受损，而脑血流量的维持有赖于血压保持在一定的水平。如果血压过度下降，脑血流量也会过度下降。高血压患者往往年龄偏大，并伴有动脉粥样硬化。并发脑梗死时，如果一如既往地服用降血压药，使血压在短时间内降低幅度较大，脑血流量也会很快下降，此时反而会加剧脑梗死，不利于脑功能的恢复。

　　　　事实上，在脑梗死急性发作期，患者的血压会有所升高，可能是人体为维持脑梗死后血流量不致下降所为，对患者有利。因此，脑梗死急性期不应盲目降血压。如果血压超过180/120毫米汞柱，对人体重要器官的功能产生不良影响或有血管破裂的危险时，才需降压治疗。在降压过程中，还应注意降压速度不宜太快，降压幅度不宜过大。现在主张将血压降至脑梗死前的水平，或降低当时血压的25％左右。

　　　　此外，降压药物中，可乐定、甲基多巴、利舍平对脑组织有抑制作用，会加重神经系统的症状，影响医生对患者实际情况的评估，故不宜服用。胍乙啶也不能用，因为它会使脑血流量显著降低，还会引起体位性低血压而加重脑缺血。

　　　　治疗合并脑梗死的高血压病，应首选钙拮抗药。此类药物不减少脑血流量，没有中枢神经系统的不良反应，而且有些钙拮抗药还能选择性扩张脑血管。譬如尼莫地平，既能降低周围血管，又能明显而持久地扩张脑血管，常用剂量为每次20～40毫克，每日3次。此外，某些长效钙拮抗药如氨氯地平，属于平稳而持久的降压药物，能避免血压骤然降至过低或忽高忽低。血管紧张素转换酶抑制药（福辛普利等），血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（如科素亚、代文等）也不影响脑血流量，可以选用。以上降压药物不仅适用于脑梗死急性期的治疗，也同样适用于脑梗死康复期的治疗。当然，必须在医生指导下选用。

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12。　脑梗死急性期的中医辨证治疗（）　
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　　　　。　脑梗死急性期的中医辨证治疗

　　　　（1）肝阳暴亢、风火上扰证：半身不遂，口眼歪斜，舌强语謇或不语，偏身麻木，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。

　　　　镇肝熄风汤加减。本方滋阴潜阳，熄风通络。方中怀牛膝归肝肾之经，重用以引血下行，并有补益肝肾之效；代赭石、龙骨、牡蛎相配，降逆潜阳、镇肝熄风；白芍、玄参、龟版、天门冬滋阴柔肝熄风；茵陈、川楝子、生麦芽三味，配合牛膝清泄肝阳之有余，条肝气之郁，有利于肝阳之平降潜镇；甘草调和诸药。如肝阳上亢甚者，加天麻、钩藤以增强平肝熄风之力；心烦甚者，加栀子、黄芪以清热除烦；头痛较重者，加羚羊角、石决明、夏枯草以清熄风阳；痰热较重者，加胆南星、竹沥、川贝母以清化痰热。

　　　　（2）风痰瘀血、痹阻脉络：半身不遂，口眼歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，头晕目眩，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

　　　　大秦艽汤加减。本方以祛风通络为主，兼用血药气药以调里，使风邪外解，气血调和，则手足健运，舌本柔和。方中以秦艽祛风通络，羌活、独活、防风等辛温之品祛风散邪；当归、白芍、熟地黄、川芎养血活血，起到“治风先治血、血行风自灭”的作用；白术、茯苓益气健脾、气能生血，以助生化之源；黄芩、石膏、生地黄凉血清热，以防风邪化热。如年老体衰者，加黄芪以益气扶正；如呕逆痰盛、苔腻脉滑甚者，去地黄，加半夏、胆南星、白附子、全蝎等祛风痰，通经络；无内热者可去石膏、黄芩。

　　　　（3）痰热腑实、风痰上扰：半身不遂，口眼歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

　　　　星蒌承气汤加减。药用胆南星、全瓜蒌、生大黄、芒硝4味。方中胆南星、全瓜蒌清化痰热；生大黄、芒硝通腑导滞。如药后大便通畅，则腑气通，痰热减，病情有一定程度好转。本方使用硝黄剂量应视病情及体质而定，一般控制在10～15克，以大便通泻、涤除痰热积滞为度，不可过量，以免伤正。腑气通后应予清化痰热、活血通络药用胆南星、全瓜蒌、丹参、赤芍、鸡血藤；如头晕重者，可加钩藤、菊花、珍珠母；若舌质红而烦躁不安，彻夜不眠者，属痰热内蕴而兼阴虚，可选加鲜生地黄、沙参、麦门冬、玄参、茯苓，夜交藤等育阳安神之品，但不宜过多，否则有碍于涤除痰热。

　　　　（4）气虚血瘀：半身不遂，口眼歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，面色　白，气短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细，细缓或细弦。

　　　　补阳还五汤加减。本方以补气为主兼以活血通络。方中重用生黄芪取其大补脾胃之元气，使气旺以促血行，祛瘀而不伤正；当归尾活血，有祛瘀而不伤好血之妙；川芎、赤芍、桃仁、红花助归尾活血祛瘀；地龙通经活络。如半身不遂较重者，加桑枝、穿山甲、水蛭等药加重活血通络、祛瘀生新；言语不利甚者，加石菖蒲、远志化痰开窍；手足肿胀明显者，加茯苓、泽泻、薏苡仁、防己等淡渗利湿；如大便溏甚者，去桃仁，加炒白术、山药以健脾。

　　　　（5）阴虚风动：半身不遂，口眼歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。

　　　　大定风珠加减。本方用味厚滋补的药物为主以滋阴养液，填补欲竭之真阴，平熄内动之虚风。方中鸡子黄、阿胶滋阴养液以熄内风；地黄、麦门冬、白芍滋阴柔肝；龟版、鳖甲滋阴潜阳；五味子、炙甘草酸甘化阴，以加强滋阴熄风之功效。如偏瘫较重者，可加牛膝、木瓜、地龙、蜈蚣、桑枝等通经活络之品；如舌质暗红、脉涩等有血瘀证时，加丹参、鸡血藤、桃仁、土鳖虫等以活血祛瘀；语言不利，甚加石菖蒲、郁金、远志开音利窍。

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13。　脑梗死患者活血化瘀制剂的应用（）　
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　　　　。　脑梗死患者活血化瘀制剂的应用

　　　　复方丹参、三七等对缺血性脑中风均有疗效。中药川芎嗪、补阳还五汤加减临床应用也较多，且较安全。

　　　　（1）丹参的主要功效：现代药理学研究证明，丹参中含有丹参酮，此成分可扩张冠状血管，增加冠脉血流量，改善心肌缺血缺氧情况。当心肌梗死时，可很快地缩小其病变范围，以利于坏死的心肌细胞在短时间内恢复。丹参的抗凝和促进纤溶作用，可降低血液和肝脏中的三酰甘油，防止动脉硬化，减少心脑中风的发生。事实证明，丹参还有较强的抗菌、镇静、安神之功效。

　　　　（2）三七的主要功效：①扩张血管、降低血压，改善微循环，增加血流量，预防和治疗心脑组织缺血、缺氧症。②促进蛋白质、核糖核酸（RNA）、脱氧核糖核酸（DNA）合成，强身健体。③促进血液细胞新陈代谢，平衡调节血液细胞。④双向调节中枢神经，提高脑力，增强学习和记忆能力。⑤增强机体免疫功能，抗肿瘤。⑥止血、活血化瘀。⑦保肝、抗炎。⑧延缓衰老。⑨双向调节血糖、血脂，抑制动脉硬化。

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14。　治疗缺血性脑中风的中药制剂（）　
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　　　　。　治疗缺血性脑中风的中药制剂

　　　　（1）灯盏花注射液：用灯盏花单味草药制成，具有消炎止痛，活血化瘀功效，对脑梗死及冠心病有一定作用。本药能扩张脑血管、冠状血管、外周血管，使血流增加，减轻心脏负荷，同时增加机体耐缺氧能力