脑中风用药知识与防治-第19部分

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时完全依术者的习惯而定。禁忌证：脉管炎的急性期。其治疗方法是：首先用气囊导管将狭窄段的血管进行扩张，然后将支架支撑于狭窄段。患者在清醒的情况下进行治疗，使狭窄血管通畅。

　　　　（3）其他病因治疗

　　　　①有糖尿病患者应控制血糖水平，注意保护重要脏器。②冠心病患者应及时治疗，改善心脏血液供应。③颈椎病患者可根据病情选择牵引、手术等。

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7。　腔隙性脑梗死的治疗用药（）　
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　　　　。　腔隙性脑梗死的治疗用药

　　　　（1）血管扩张药：血管扩张药能改善局部缺血，防止梗死的发展，应注意血压。常用药物：吸入体积分数为5％的二氧化碳和氧的混合气体；烟酸200～300毫克或盐酸*30～90毫克加入葡萄糖或低分子右旋糖酐中，静脉滴注，每日1次，约1周为1个疗程。其他尚有曲克芦丁（维脑路通）、己酮可可碱、倍他司汀（培他定）等。

　　　　一般认为血管扩张药效果不肯定，对有颅内压增高的严重患者，有时可加重病情，故早期多不主张使用。

　　　　（2）钙拮抗药：能减轻钙超载状态，防止细胞死亡，减轻脑血管平滑肌的痉挛，改善脑微循环，增加脑血流供应。常用药物有：尼莫地平20～40毫克，每日3次；尼莫地平（尼莫通）30毫克，每日3次；桂利嗪（脑益嗪）25毫克，每日3次。可选用静脉滴注。但是应注意血压变化。低血压、颅内压增高者慎用。

　　　　（3）脑代谢激活药：广泛应用于急性脑中风患者。常用的有胞磷胆碱、三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C、吡拉西坦（脑复康）等。

　　　　（4）抗血小板聚集药：如有血液黏度增加或血小板聚集性增加，可给予适当处理。如抗血小板聚集药肠溶阿司匹林75～100毫克，每日1次；噻氯匹定（噻氯吡啶）0。25克，每日1次。其他药物尚有华法林（华法啉）、醋硝香豆素（新抗凝片）等。

　　　　（5）抗凝治疗：可选用肝素钙，皮下注射。抗凝药对早期的脑梗死具有一定的治疗作用，用时应排除脑出血，并注意对患者血凝状态进行监测。但是，有学者认为抗凝疗法对于本病不宜使用，有产生出血性并发症的危险，因腔隙性脑梗死和高血压性脑出血均产生一种小动脉病变。

　　　　（6）血液稀释疗法

　　　　①等容量血液稀释疗法。通过静脉放血，同时予置换等量液体。

　　　　②高容量血液稀释疗法。静脉注射不含血液的液体以达到扩容目的。过去常用的低分子右旋糖酐静脉滴注属高容稀释，可增加脑血流量，缺点是可增加颅内压及心输出量，有颅内压增高者及心功能不全者禁用，有条件的医院可用颅内压及肺动脉楔压监护输液的速度和量。

　　　　（7）高压氧治疗：在高压氧作用下，血氧含量增加，血氧分压增高，血氧的弥散力增强。脑组织氧分压比常压下吸空气时能增高7倍之多。能迅速有效地改善脑组织的缺氧状态，促进神经细胞功能恢复。对面积小的脑梗死有较好的治疗效果。尤其对梗死组织周边的缺血性半暗带，有常压下氧无法达到的治疗作用，使严重缺氧的脑细胞重新恢复功能。在排除了出血的可能后可以应用。

　　　　（8）降低颅内压和脑水肿：当急性大面积脑梗死时可出现脑水肿，是发病后1周内死亡的常见原因。应使用甘露醇降低颅内压，肾功能异常者可用甘油果糖和呋塞米。梗死区较大严重患者，可使用脱水药或利尿药。

　　　　（9）抗感染：预防和治疗呼吸道和泌尿系感染，合理应用抗生素。

　　　　（10）防止栓塞形成：防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。

　　　　（11）加强护理：早期活动防止压疮形成，每2小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体，避免受压和压疮形成。

　　　　（12）加强营养：根据患者的具体情况行鼻饲、静脉高营养等，给患者创造恢复的机会。

　　　　（13）康复治疗：康复治疗宜早期开始，病情稳定后，积极进行康复知识和一般训练方法的教育，鼓励患者树立恢复生活自理的信心，配合医疗和康复工作，争取早日恢复，同时辅以针灸、按摩、理疗等，以减轻病残率，提高生存质量。康复训练时，不仅要进行肢体等功能的正规训练，而且也要进行日常生活训练，如进食、洗脸、梳头、穿衣和刷牙等。

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1。　脑梗死的防治措施（）　
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　　　　。　脑梗死的防治措施

　　　　（1）少食盐：盐会引发高血压，烹调好后再加入盐即可。可以在炒菜时加一些醋，醋可以加速脂肪的溶解，促进消化吸收。

　　　　（2）限制甜食：限制精制糖和含糖类的甜食，包括点心、糖果和饮料的摄入。体内的糖会转化成脂肪，并在体内蓄积，仍然会增加体重、血糖、血脂及血液黏滞度，对脑梗死治疗极为不利。

　　　　（3）适量增加蛋白质：由于脂肪量的减少，就要适当增加蛋白质，可以多吃鱼、瘦肉、豆制品等，有利于降低血液胆固醇及血液黏滞度。

　　　　（4）控制总热能：控制总脂肪的摄入，会使血脂下降，肥胖者体重下降，对全身各内脏的功能有益。

　　　　（5）限制脂肪的摄入量：烹调时不要用动物油，而是用植物油，不吃动物肝脏，减少膳食中的脂肪含量，增加多不饱和脂肪酸。

　　　　（6）溶栓治疗：在发病后3～6小时以内进行。可静脉给药溶栓，也可动脉给药溶栓，动脉溶栓未广泛应用于临床。常用药物有尿激酶、纤溶酶原激活药（t…PA）。溶栓治疗的主要危险性和不良反应是颅内出血，心源性栓塞，使脑出血的机会更高。

　　　　（7）抗凝治疗：常用的药物有肝素、低分子肝素，必须做凝血检测。主要的不良反应是出血，其中低分子肝素较普通肝素更安全。

　　　　（8）抗血小板药物：①阿司匹林。是经济、实惠、安全及最常规的抗血小板预防用药，最低有效剂量为每日50～75毫克。急性期可增加剂量至每日300毫克。用药过程不需要血液学方面的检测。肠溶阿司匹林可明显降低不良反应。②抵克力得。可作为治疗用药和预防用药，剂量及用法是每日125～250毫克，进餐时口服。用药过程中应检测血常规、肝功能及出凝血等。少数患者可能出现粒细胞减少、黄疸和丙氨酸转氨酶升高等不良反应，出血时间延长。溃疡病、血小板减少症及出血性疾病者慎用。③氯吡格雷。欧美已经开始使用，该药75毫克与抵克力得250毫克的疗效相同。

　　　　（9）降纤治疗：作用是增加纤溶系统活性和抑制血栓形成，常用药物有降纤酶、东菱精纯克栓酶及蝮蛇抗栓酶等。发病24小时内使用。用药过程中应检测纤维蛋白原等。

　　　　（10）血液稀释疗法：目的是降低血液黏稠度，改善微循环和补充血容量不足，常用药物有低分子右旋糖酐和706代血浆等。

　　　　（11）脑保护药：①钙离子拮抗药阻止细胞内钙超载、防止血管痉挛、增加血流量。常用药物有尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂利嗪和桂利嗪等。②胞二磷胆碱具有稳定细胞膜的作用。③谷氨酸拮抗剂和GABA增强剂。④维生素E、维生素C和甘露醇也具有抗氧化和自由基清除的作用。

　　　　（12）中医中药：中药有复方丹参、川芎嗪等。同时辅以针灸及按摩等治疗。

　　　　（13）高压氧治疗：对治疗脑梗死效果很好，可以大大降低脑梗死的病残率。宜于早期应用，必须在密闭加压舱进行。

　　　　（14）康复治疗：是国外治疗脑中风最主要的方法，一般在发病后3～7天便开始进行系统、规范及个体化的康复治疗。

　　　　（15）一般治疗：①调节血压，控制血脂异常及高血糖，目的是控制发病的危险因素。但血压过高的不要降压太快；血压过低时适当给予提高。脑梗死患者往往血糖高，对治疗不利，必须积极控制。脑梗死时要慎重使用降压药，如血压为150～160/100时不需要使用降压药。血压降得过低可加重脑缺血。②保持呼吸通畅，呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开。③降低颅内压和脑水肿，特别是急性大面积脑梗死时可出现脑水肿，是发病后1周内死亡的常见原因。应使用甘露醇降低颅内压，肾功能异常者可用甘油果糖和呋塞米。④预防和治疗呼吸道和泌尿系感染，合理应用抗生素。⑤防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。⑥早期活动防止压疮形成，每2小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。避免受压和压疮形成。⑦加强营养。根据患者的具体情况行鼻饲、静脉高营养等，给患者创造恢复的机会。

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2。　脑梗死患者的溶栓治疗（）　
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　　　　。　脑梗死患者的溶栓治疗

　　　　（1）溶栓可产生“戏剧性”效果：溶栓治疗是目前循证医学证明的有效治疗脑梗死的方法，实际上也确实可以产生“戏剧性”的效果。经过溶栓治疗，患者瘫痪的肢体在很短时间内可恢复运动，不能言语的患者可很快恢复流利的语言表达。

　　　　（2）溶栓有风险：溶栓治疗远非人们想象的那样简单。溶栓治疗的一个严重风险是可能引起出血。溶药物的应用，可能会引起全身血液凝固功能的降低，导致出血的发生，包括皮肤黏膜出血、全身脏器出血、脑出血等，这些可以加重病情，甚至危及生命。

　　　　（3）溶栓的适应证：因为溶栓治疗有以上风险，所以需严格选择需要溶栓治疗的患者。患者年龄一般要在18～75岁之间，并经头颅CT等证实没有脑出血，在CT上梗死病灶还未形成。一般要求控制在发生脑中风后的3～6个小时。如头颅CT显示病灶已形成，说明脑组织已发生坏死，就不能进行溶栓治疗了。对于一些特殊部位，如脑干的梗死，因为病情凶险，不积极治疗后果可能很严重，可以由医生综合考虑后适当延长溶栓治疗的时间。

　　　　（4）溶栓要与时间“赛跑”：对于脑梗死的溶栓治疗来说，真正体现了“时间就是生命”。所以，一旦出现肢体麻木无力、言语不流利等情况，一定要及时就诊，为自己的治疗争取时间。如果家人发现家里老人叫不醒等情况更要争取时间，并且要到具备溶栓的相关设备和技术的医院就诊。

　　　　对于有严重疾病、近期有重大手术史、正在应用抗血液凝固药物等情况的患者，不适合溶栓治疗。对于症状较轻的患者，如保守治疗可以取得很好的效果，就不用承担风险而进行溶栓了。

　　　　（5）溶栓后的结果：接受溶栓的患者可能有3种结果：一种是血栓被溶解，血管通畅，缺血部位重新得到血液供应，患者症状部分或全部恢复。第二种是血栓较牢固，不能被溶解，血管不能再通，溶栓失败。也有少数患者发生血栓溶解后脑血管很快再闭塞的情况。第三种是出血。在发病超早期充分评估出血风险等措施，会减少出血的发生。

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3。　大面积脑梗死的治疗（）　
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　　　　。　大面积脑梗死的治疗

　　　　大面积脑梗死急性期治疗的关键是控制颅内压，降低脑水肿，防止脑疝形成，促进病变脑组织功能恢复。可及时给予高渗脱水药、利尿药和激素等治疗。亦可酌情给予脑细胞活化药。脱水药的应用时间应视病情而定，一般经过1～2周治疗后，若患者意识障碍消失，颅内压已恢复正常，可给予血管扩张药及活血化瘀药物。但在这里需要提及的是，一定要掌握血管扩张药及活血化瘀药物，用药时机，不能盲目使用，不能使用过早，否则将会产生“盗血综合征”，使病情加重。与此同时，还应注意控制血压，维持水和电解质平衡，预防和治疗并发症等综合治疗。

　　　　大面积脑梗死由于脑组织受损严重，病死率和致残率较多发性脑梗死高。而预后决定于梗死的部位、范围大小及合并症或并发症的轻重等诸多因素。一般而言，预后相对较差。

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4。　脑梗死急性期药物治疗（）　
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　　　　。　脑梗死急性期药物治疗

　　　　（1）调整血压，脑梗死时要慎重使用降压药，如血压为150～160/100毫米汞柱时不需要使用降压药。血压降得过低可加重脑缺血。

　　　　（2）防治心脏病。主要药物是阿司匹林和华法林。阿司匹林主要用于非心源性栓子引起的脑梗死，华法林多用于风湿性心脏病伴有心房颤动者。华法林每日维持量为2～4毫克，应检测凝血酶原时间和活动度，开始10日内每日检测1次，以后每周检测3次，凝血酶原稳定于治疗所需指标后，每7～10日测定1次。还要积极治疗糖尿病；防止血脂异常。要有合理的生活方式，如平衡饮食，运动锻炼，保持良好心态，慎用避孕药物，少吸烟或不吸烟、不酗酒。

　　　　（3）降低颅内压和脑水肿，急性特别是大面积脑梗死时可出现脑水肿，是发病后1周内死亡的常见原因。应使用甘露醇降低颅内压，肾功能异常者可用甘油果糖和呋塞米。

　　　　（4）预防和治疗呼吸道和泌尿系感染，合理应用抗生素。

　　　　（5）防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。

　　　　总之，对大面积脑梗死患者，在急性期应以西药治疗为主，及时应用脱水药消除脑水肿，最大限度减轻脑损伤。对一般脑梗死患者，应用西药如抗血小板聚集药、钙拮抗药、血管扩张药等；同时，可配合中医辨证分型用药，并可静脉滴注中药川芎嗪等。

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5。　脑梗死急性期改善脑血液循环药物的应用（）　
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　　　　。　脑梗死急性期改善脑血液循环药物的应用

　　　　一般采用扩容和血管扩张药治疗，可以改善脑的血循环，增加脑血流量，促进侧支循环建立，以图缩小梗死范围。

　　　　常用的药物有低分子右旋糖酐、706代血浆、烟酸、*、曲克芦丁、山莨菪碱、复方丹参注射液、川芎嗪、环扁桃酯（抗栓丸）、己酮可可碱、倍他司汀、氟桂利嗪等。低分子右旋糖酐有扩充血容量，降低血黏度，改善微循环，防止红细胞凝聚作用，每日静脉滴注250～500毫升，连用7～10日。

　　　　3～5日后，再用脑血管扩张药，如曲克芦丁或*缓慢静脉滴注，每日1次，7～10次为1个疗程。

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6。　脑梗死急性期脱水药的应用（）　
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　　　　。　脑梗死急性期脱水药的应用

　　　　目前临床上最常用的脱水药物有三大类，即高渗液、利尿药及自由基清除药。

　　　　高渗液能起到高渗利尿脱水作用，常用甘露醇和甘油。①20％甘露醇在减轻脑水肿、降低颅内压方面作用快，效果显著，且有清除自由基，如毒性最强的自由基的作用，从而保护脑细胞。有人认为，甘露醇能降低全血黏度，减少血管阻力，提高脑灌注量，改善脑循环。②甘油的优点是作用持续时间长，反跳作用甚微，甘油可作为能量被利用，能改善钠泵功能，有利于细胞毒性脑水肿的消除；促代谢而改善脑功能；渗透压性利尿作用较小，肾损害较轻。

　　　　利尿药也有脱水、降颅压作用，尤其适用于伴有心功能不良者。常用的药物有螺内酯（安体舒通）、呋塞米、依他尼酸（利尿酸）等。

　　　　缺氧后产生的自由基连锁反应，可使细胞膜发生过氧化损害，从而导致脑水肿和微循环障碍，所以应清除自由基。常用的药物，如地塞米松（或泼尼松）、*类、维生素E、维生素C、氯丙嗪、甘露醇等。