脑中风用药知识与防治-第18部分

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　　　　（1）扩溶治疗：低分子右旋糖酐及706代血浆具有扩溶、改善微循环和降低血液黏度的作用，常用低分子右旋糖酐或706代血浆500毫升静脉滴注，每日1次，14日为1个疗程。

　　　　（2）抗血小板聚集、抗凝治疗：主要是抑制血小板聚集和释放，使之不能形成微小血栓。此类药物安全简便，易被患者接受。常用肠溶阿司匹林50～100毫克，每日1次；双嘧达莫50～100毫克，每日3次，口服。

　　　　若患者发作频繁，用其他药物疗效不佳，又无出血疾患禁忌者，可抗凝治疗。常用药物肝素、双香豆素等。肝素可用超小剂量1500～2000单位加5％～10％葡萄糖500毫升静脉滴注，每日1次，7～10日为1个疗程。必要时可重复应用，疗程间隔时间为1周，但在应用期间要注意出血并发症。

　　　　对持续性或阵发性心房颤动的短暂性脑缺血发作患者，建议长期口服华法林抗凝治疗。对于抗凝药物有禁忌的患者，推荐其使用阿司匹林（75～150毫克/日）。如果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷（75毫克/日）。

　　　　非心源性栓塞性短暂性脑缺血发作，不推荐使用口服抗凝药物。建议其进行长期的抗血小板治疗。常用的药物为阿司匹林（75～150毫克/日）或氯吡格雷（75毫克/日）。

　　　　藻酸双酯钠是一种新型类肝素类药物，能使纤维蛋白原和因子Ⅷ相关抗原降低，使凝血酶原时间延长，有抗凝、溶栓、调脂降黏的作用。可口服或静脉滴注，口服50～100毫克，每日3次；静脉滴注2～4毫克加10％葡萄糖500毫升，　20～30滴/分，10日为1个疗程，可连用2～3个疗程。

　　　　（3）扩血管治疗：可选用倍他司汀、桂利嗪、氟桂利嗪、双氢麦角碱、长春西汀等。常用剂量：倍他司汀10毫克，每日3次；桂利嗪25毫克，每日3次；氟桂利嗪6毫克，每日2次；双氢麦角碱3毫克，每日3次；长春西汀5毫克，每日3次，口服。

　　　　（4）活血化瘀中药：丹参、川芎、桃仁、红花等，有活血化瘀，改善微循环，降低血液黏度的作用，对治疗短暂性脑缺血发作有一定作用，可选用。也可应用中成药消栓再造丸、华佗再造丸、大活络丸等。

　　　　（5）改善脑血液循环：可选用脉络宁、复方丹参、红花、葛根等中药提取物口服或静脉滴注，以起到活血化瘀、改善脑血循环的作用。

　　　　（6）降纤酶治疗：主要针对血浆纤维蛋白原含量高于4克/升的患者，而且必须住院治疗。

　　　　（7）使用调脂药物：有短暂性脑缺血发作病史的患者都存在动脉粥样硬化病变，所以应用他汀类调脂药。平时二级预防性治疗用药为血管紧张素转换酶抑制药（如卡托普利等）治疗。不仅可以调脂，而且有稳定动脉粥样斑块的作用，可以避免斑块破裂随血流堵塞重要血管而引起严重后果（心肌梗死和脑梗死）。

　　　　（8）病因治疗：对动脉硬化、高血压、糖尿病、颈椎病、高黏血症、血脂异常等容易导致短暂性脑缺血发作的疾病，应

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3。　短暂性脑缺血发作的中医药治疗（）　
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　　　　。　短暂性脑缺血发作的中医药治疗

　　　　（1）肝肾阴虚型：肢体麻木，一过性意识障碍，头痛头昏，心烦易怒，五心烦热，腰膝酸软，或嗜睡，或失眠，耳鸣耳聋，舌红苔薄，脉弦细或小数。宜镇肝熄风汤合一贯煎加减：生白芍、麦门冬、生龙骨、生牡蛎、生地黄、代赭石、当归、怀牛膝、川楝子、北沙参、地龙。每日1剂。失眠者，加炒枣仁、合欢皮；腰膝酸软者，加川续断、杜仲、桑寄生；面赤易怒者，加龙胆草、山萸肉、栀子。

　　　　（2）痰浊内阻型：口唇发麻，肢体颤动，四肢无力，胸闷呕恶，心烦易惊，或一过性失语，舌白腻或黄腻，脉弦滑或迟细。宜半夏天麻白术汤加减：天麻、半夏、白术、云苓、贝母、白芥子、莱菔子、地龙、当归、赤芍、红花、生薏苡仁、郁金、胆星。每日1剂。

　　　　（3）气血亏虚型：年迈体弱，气血亏虚，精血不足，脉道不利，加之摄生不慎，七情、饮食、劳累、气候变化的影响，形神失养，精血暗耗，阴虚化风，风动扰乱气血，气血逆乱而发小脑中风。症见体倦无力、精神淡漠，面色无华，阵发性手足无力、失用，发作时嗜睡，发作后倦怠乏力。治以益气养血，熄风止痉，黄芪、当归、赤芍、川芎，枸杞子、何首乌、全蝎、蜈蚣等加减用药。以黄芪、当归补气养血，重在补气，即血得气而行；赤芍、川芎活血化瘀，行气通经。枸杞子、何首乌填精补髓，滋补肝肾抑肝阳以熄风止痉；全蝎、蜈蚣熄风止痉，通络和脉。诸药全用以奏益气养血，滋肾抑肝，熄风通脉之效使采取相应治疗措施。小脑中风得以平息。

　　　　（4）肝肾阴虚，风阳上扰：由于平素肝肾阴虚，肝阳偏亢，加之内脏功能失调。症见阵发性头痛、头晕或阵发性一侧手足沉重麻木，口眼歪斜，半身不遂，舌强言蹇，舌质红，苔白或薄黄，脉弦滑或弦细而数，肝属厥阴风木之脏，体阴而用阳，肝肾亏损，肝阳亢进，肝风内动，风阳上扰，夹痰流窜经络，故出现阵发性舌强语塞，口眼歪斜，半身不遂等症。治以滋补肝肾，平抑内风，自拟珍珠母、石决明、天麻、钩藤、菊花、龙骨、牡蛎、生白芍、玄参、龟版、川牛膝之类，用珍珠母、石决明、生龙骨、生牡蛎镇肝潜阳；钩藤、菊花熄风清热；白芍、龟版滋补肝肾，川牛膝引血下行，诸药合用共奏以滋养肝肾，平息内风，则小脑中风定除。

　　　　（5）气滞血瘀型：由于平素忧思恼怒，恣食肥甘酒酪，或各种原因引起气机失调或暴怒引起气机不畅而成血瘀。症见阵发性半身不遂或偏身麻木，舌质暗或瘀斑，脉细涩等。由于气滞血瘀，痹阻经脉，经络不通，气不行血，血不能濡故有阵发性半身不遂。气血壅滞，筋脉不利，则半身麻木，舌质紫黯为瘀血阻络之象，治以活血化瘀，息风通络为主。自拟方：当归、川芎、赤芍、水蛭、鸡血藤、红花、地龙、威灵仙、蜈蚣等。当归、赤芍、川芎以活血行气通络；水蛭、鸡血藤、红花活血化瘀；地龙、蜈蚣、威灵仙息风止痉。诸药合用，有活血化瘀、舒筋通络、息风止痉之效。

　　　　（6）痰阻脉络型：平素过食肥甘，体形肥胖，或因平常饮食不节，嗜酒过度，聚湿生痰，痰瘀上扰，经络阻痹而出现阵发性肢体麻木，舌謇、失语。治拟化痰开窍，熄风止痉，自拟方：川贝母、海浮石、石菖蒲、天竺黄、陈皮、半夏、地龙、钩藤、胆南星、郁金、水蛭、鸡血藤、红花等。半夏、陈皮、胆南星、川贝母、海浮石除痰理气；地龙、钩藤熄风止痉；石菖蒲、郁金化痰开窍；鸡血藤、红花活血养血。诸药合用，共起化痰开窍，熄风通络作用。总之，一过性脑缺血起病急，变化快，必须抓住病机，正确辨证用药，才能控制症状，解除病因。如果用药不当，就会延误病情，给患者带来终身痛苦。

　　　　饮食起居是中医治疗的重要组成部分，短暂性脑缺血发作的治疗亦不例外，宜清淡饮食，多食蔬菜水果，忌食肥甘厚味，并应精神内守，以防微杜渐。

　　　　预防短暂性脑缺血发作多采用平肝熄风、泻火潜阳、活血通络的方法，用苏木15克，水蛭8克，山萸肉10克，丹参15克，地龙10克，炮穿山甲6克，天麻10克，水煎服。随证加减：上肢麻木无力较重者，加桑枝、桂枝各10克；下肢无力较重者，加牛膝10克，桑寄生10克；语言謇涩不清者，加石菖蒲8克，僵蚕8克，白芥子6克；血压偏高者，加石决明20克。

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1。　腔隙性脑梗死（）　
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　　　　。　腔隙性脑梗死

　　　　腔隙性脑梗死是由大脑半球深部和脑干等部位，直径为100～400微米的深部小动脉梗死引起的一种特殊类型的微梗死。局部脑组织缺血、坏死、液化，被吞噬细胞移走而形成了腔隙，梗死灶直径多在0。2～15。0毫米之间。国外有统计资料显示，腔隙性脑梗死约占整个脑中风的25％。这些小动脉闭塞后，可引起多个大小不同的脑软化灶，最后形成大大小小的腔隙。因梗死的血管不同，常表现不同的神经系统症状，临床上最常见的是头痛、头晕、失眠、健忘、肢体麻木、动作失调、发音困难…笨手综合征，严重时可发生痴呆、偏瘫、失语等。这种病是一种严重危害中老年人身体健康的疾病。过去单纯依靠神经系统检查，以及脑电图、脑血管造影和脑脊液检查，临床无法确诊。近年来，随着CT和磁共振的广泛应用，使腔隙性脑梗死的诊断率大大提高。

　　　　腔隙梗死在CT上的显影，多数为低密度灶，但早期一般不易检出，CT扫描诊断的最好时期是发病后1～2周内。

　　　　磁共振在诊断腔隙性梗死方面明显优于CT，磁共振空间分辨力强，组织对比度好，且可三维显像，特别是敏感度高的磁共振诊断腔隙性脑梗死几乎可达100％，尤其是诊断脑干的梗死。腔隙灶的数量不一，可为1个、2个，也可达8个、9个，甚至更多。两侧半球腔隙梗死灶可极不一致，常一侧多于另一侧。

　　　　脑腔隙梗死因出现部位不同，可有多种临床表现，比如主要临床表现为一侧面部和上、下肢无力呈不完全或完全性瘫痪的纯运动性脑中风；以一侧面部、上肢和下肢的麻木为主要临床表现的纯感觉性脑中风；以一侧上、下肢轻微瘫痪及失调为临床特点的共济失调轻偏瘫；有中等度至重症发音障碍及一侧手精细运动不灵的构音障碍…笨手综合征等等。

　　　　诊断中应注意有些病例仅在CT或磁共振见到了梗死灶，多数是腔隙性梗死灶，但过去无脑中风症状，目前也无瘫痪、感觉异常等神经系统定位体征，这类梗死称无症状性脑梗死，而不诊断为腔隙性脑梗死。

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2。　腔隙性脑梗死的发生原因（）　
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　　　　。　腔隙性脑梗死的发生原因

　　　　已有的研究表明，腔隙性脑梗死与以下因素有关。

　　　　（1）高血压、血脂异常、高血黏度：因为长期高血压会引起小动脉硬化；人到中年以后，血液黏滞度会增加、血脂异常、红细胞变形能力下降，这时血液处于高凝状态，血流速度减慢。当这些危险因素相互叠加时，就容易出现小动脉闭塞，诱发腔隙性脑梗死。

　　　　（2）糖尿病：糖尿病对微小血管的不良影响也可导致腔隙性脑梗死。

　　　　（3）颈内动脉狭窄：颈内动脉的狭窄程度与腔隙性脑梗死的发病也有一定关系，50％以上纯腔隙性脑梗死可能系颈内动脉狭窄引起的。当存在颈内动脉系统病变时，同侧发生腔隙性脑梗死的几率增加。

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3。　腔隙性脑梗死的类型（）　
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　　　　。　腔隙性脑梗死的类型

　　　　腔隙性脑梗死的临床表现取决于病变发生的部位，可谓多种多样，并且有相当一部分患者没有临床症状，仅在影像学检查时被发现。临床上较有特点且较为常见的有以下几个类型：

　　　　（1）纯运动性脑中风：最常见，约占60％。患者以肢体乏力，行走不正等运动障碍为主要表现。

　　　　（2）纯感觉性脑中风：约占10％，以偏身感觉障碍为主要表现，而手、脚活动不受影响。

　　　　（3）构音障碍…笨手综合征：约占20％，表现为言语不清，手的精细动作欠灵活，口角、伸舌偏斜等。

　　　　（4）共济失调性轻偏瘫：表现为一侧下肢无力比上肢重，或步态蹒跚如醉酒样。因为腔隙性脑梗死的临床表现轻，持续的时间较短，常常被患者及家人忽视而不就诊。

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4。腔隙性脑梗死的检查项目（）　
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　　　　。腔隙性脑梗死的检查项目

　　　　患腔隙性脑梗死或者怀疑患腔隙性脑梗死的患者，为了治疗和预防以后再发，除了常规的血脂、血糖、肾功能等检查外，还可以检查颅脑CT和磁共振。另外，也可以通过颈部血管彩超和经颅多普勒超声等检查，以明确颈内动脉系统情况，协助诊断。比如，颈部动脉是否存在粥样硬化斑块，血流速度是否有改变，是否存在血管狭窄等等。在此基础上，有条件的医院可以进行血管介入造影检查。这些检查对制订以后的预防措施很有帮助。

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5。　腔隙性脑梗死的预防（）　
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　　　　。　腔隙性脑梗死的预防

　　　　（1）高血压患者应长期药物治疗，定期测血压，使血压控制在正常范围。

　　　　（2）糖尿病患者要严格控制饮食，坚持降糖治疗，使血糖控制在正常范围。

　　　　（3）定期查血脂，血脂异常患者应进行调脂治疗。

　　　　（4）定期进行血液流变学检查，血黏稠度过高者，需口服小剂量阿司匹林。

　　　　（5）定期心脏检查，特别注意心功能变化及心律失常，改善心脏供血，防治冠心病。

　　　　（6）对突然发生的头痛、头昏、眩晕、记忆力减退、反应迟钝、遗忘、视物不清、面部发麻等症状，应提高警觉，尽早到医院进行CT检查，以便早发现早治疗。

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6。　腔隙性脑梗死的病因治疗（）　
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　　　　。　腔隙性脑梗死的病因治疗

　　　　（1）加强病因治疗，预防再次发病：

　　　　①有效控制高血压和各种类型脑动脉硬化可减少腔隙性脑中风可能性，是预防本病的关键。

　　　　②没有证据表明抗凝治疗会带来任何益处，阿司匹林效果也不确定，但由于这些治疗发生严重并发症风险较低，故也经常应用。

　　　　③其他可适当应用扩血管药物，如尼可占替诺（脑脉康、脉栓通）等增加脑组织血液供应，促进神经功能恢复；应用钙离子拮抗药，如尼莫地平、氟桂利嗪等减少血管痉挛，改善脑血液循环，降低腔隙性梗死复发率。

　　　　④活血化瘀类中药对神经功能恢复可有所裨益。

　　　　⑤控制吸烟、糖尿病和血脂异常等可干预危险因素。

　　　　（1）调整血压：脑梗死时要慎重使用降压药，如血压为150～160/100毫米汞柱时不需要使用降压药。血压降得过低可加重脑缺血。

　　　　①降压应缓慢进行。由于高血压病老年患者多见，脑血管自动调节功能差，对于血压的急骤变化难以适应，需缓慢使其血压降至合理水平。一般第一个24小时使平均血压降低10％～20％为宜。急速大幅度的降压必然产生脑缺血损害的后果。

　　　　②降压要个体化。一般可将患者血压逐渐调控至患者平时的基础水平或临界高血压水平。由于每个高血压病患者的基础血压水平不同，他们的合并症亦有不同，需依据具体情况选用药物和控制降压程度。应注意参考患者平时血压水平及原有药物反应情况选择药物。

　　　　③维持降压效果的平稳。尽量避免血压波动，最好使血压在24小时内维持稳定，对于缓解脑梗死症状及防止脑梗死复发均有意义。目前抗高血压治疗已逐渐淘汰短效药物而以长效药物取而代之。

　　　　④注意靶器官的保护。在降压治疗中，靶器官的保护性治疗尤其重要，重点是心、脑、肾等器官。它们的功能好坏直接影响患者的预后。

　　　　（2）介入治疗颈内动脉狭窄：颈内动脉狭窄是腔隙性脑梗死的主要发病原因之一，可能是血栓、斑块脱落造成的。对于颈内动脉狭窄可用介入治疗，目前采用颈内动脉扩张加支架的疗法，以其创伤小、疗效好而逐步替代传统疗法。关于颈内动脉狭窄的支架放置的适应证比较广，有时完全依术者的