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脑中风用药知识与防治-第17部分
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改善脑代谢的目的是，促进那些丧失了功能和濒临死亡的脑细胞逐步恢复功能。但是，对于在急性期已经破坏了的神经细胞，应用改善脑代谢的药物是无效的。
（1）三磷酸腺苷（ATP）：可用于治疗肌肉萎缩、脑中风后遗症、心肌组织疾病等，ATP可以提供热能，起到改善患者新陈代谢状况的作用。
（2）细胞色素C：在组织缺氧时其能改善代谢，还能增加脑血流量及脑耗氧量。
（3）泛酸与辅酶A：泛酸对脑的代谢起重要作用，能增加脑耗氧量，促进脑代谢。辅酶A对糖、脂肪及蛋白质代谢起重要作用。
（4）γ…氨酪酸：其参与调节神经功能，能使组织活动旺盛，改善脑血液循环，增加脑血流量、脑耗氧量；能降低血氨。本剂对脑中风所引起偏瘫、记忆和语言障碍、昏迷有治疗作用。
（5）盐酸吡硫醇（脑复新）：是维生素B6
的衍生物，但不具有维生素B6
的一般药理作用。它能使脑对葡萄糖消耗量增加，改善脑的代谢和功能，改善脑电活动。
（6）氟桂利嗪（西比灵）：能改善脑部血循环，增强脑细胞对缺氧的耐受性，保护脑组织的钙拮抗药。氟桂利嗪是一种长效制剂，每日只服1次。适用于头晕、头痛、注意力不集中、记忆力减退、小腿痉挛、感觉异常，对失眠、头晕、耳鸣有较好效果。
（7）尼麦角林（脑通）：能加强脑细胞能量的新陈代谢，增加血氧及葡萄糖的利用，改善智能的障碍；促进神经传递物质（多巴胺）的替换，有效的刺激神经的传导，以改善精神和情绪上的异常；增进蛋白质的合成，有效地改善记忆与学习能力的障碍。恢复神经元的正常功能，迅速改善脑细胞缺血的临床症状。
（8）尼莫地平：此药是治疗缺血性脑中风的钙拮抗药，为脂溶性药物，易透过血脑屏障选择性作用于脑血管。每次20～40毫克，口服，每日3次。
（9）双氢麦角碱（喜得镇）：该药是有效的脑代谢增强剂，可改善脑活力、有抗衰老作用，对改善脑细胞的代谢起积极作用。在应用中发现，本剂对脑电活动有影响，对临床症状（如记忆、睡眠、头昏好转，行走较前稳等）有一定改善。
（10）活血素：能通过血脑屏障，促进脑神经元的蛋白质合成和加强脑神经的呼吸作用，并增强脑组织内葡萄糖的氧化利用，提高脑组织对缺氧的耐受性，起到保护，促进受损脑组织功能恢复的作用。用于各种类型的脑梗死、脑栓塞、脑供血不足、脑动脉硬化及脑中风后遗症、脑出血、脑震荡、脑挫伤、脑功能障碍综合征；记忆障碍、老年性痴呆记忆力减退，脑神经损伤，精神分裂症，神经性头痛、头晕等。
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4。 常用的扩张血管药物（）
4
。 常用的扩张血管药物
（1）盐酸*：对平滑肌有舒张作用，尤其是对脑血管有直接扩张作用。亦可降低外周血管阻力和脑血管阻力，增加脑血流量，改善脑血氧供应。常用量30～60毫克，每日3次口服，或60～90毫克加入5％葡萄糖500毫升内，静脉滴注，每日1次，7～10日为1个疗程。
（2）环扁桃酯（抗栓丸）：作用类似*，能松弛血管平滑肌，扩张脑、肾、冠状动脉和四肢血管，增加血流量，改善微循环，其作用较温和、持久。常用量100～200毫克，每日3次，口服。
（3）烟酸：具有扩张脑血管，增加血流量，促进神经细胞代谢和降低胆固醇的作用。常用量50～100毫克，每日3次口服，或200～300毫克加入5％葡萄糖500毫升内，静脉滴注，每日1次，7～10日为1个疗程。
（4）钙拮抗药：如桂利嗪（脑益嗪）、氟桂利嗪、尼莫地平等，能作用于细胞膜上的钙通道，阻止钙离子进入细胞内，解除血管平滑肌痉挛而起到扩张血管作用。并可选择性地作用于脑血管，增加脑血流量，改善脑部微循环。常用量：桂利嗪25～50毫克，每日3次口服；氟桂利嗪8～12毫克，每晚服1次；尼莫地平20～40毫克，每日3次，口服。
（5）倍他司汀（培他啶）：有较强的扩张脑血管，改善脑血液循环，提高脑血流量的作用。尤其对椎…基底动脉系统扩张作用更强。常用量4～8毫克，每日3次，口服。
（6）碳酸氢钠：可使血液中二氧化碳浓度增高，造成代谢性碱血症而使血管扩张，增加脑血流量，改善脑缺血。常用量5％碳酸氢钠250毫升，静脉滴注，每日1次，7～10日为1个疗程。
（7）长春西汀（卡兰）：可使血管平滑肌松弛，增加脑血流量，降低血液黏稠度和抑制血小板聚集。常用量5毫克，每日3次，口服。
（8）曲克芦丁（维脑路通）：具有抑制血小板和红细胞聚集，降低毛细血管通透性和脆性，改善脑循环等作用。常用量200～300毫克，每日3次，口服，或400～600毫克加入5～10％葡萄糖500毫升中，静脉滴注，每日1次，10～15日为1个疗程。
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5。 缺血性脑中风患者要慎用血管扩张药（）
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。 缺血性脑中风患者要慎用血管扩张药
以往对于缺血性脑中风的治疗，除溶栓、抗凝治疗外，还主张应用血管扩张药改善大脑的血液循环。但近年来，众多国内学者建议将脑中风后常规应用血管扩张药这一治疗措施取消或不再作为首选治疗方法。
为什么缺血性脑中风（即急性脑梗死）要慎用血管扩张药呢？这是因为血管扩张药有可能引起“颅内盗血”，加重脑水肿。也就是说，缺血性脑中风后应用血管扩张药不但不会增加梗死区及缺血区的血液供应，反而还会减少这些区域的血供，出现所谓盗血现象。另一方面，血管扩张药还会使脑血流缓慢，局部淤血加重，血液渗漏至组织间隙中，进一步加重脑水肿。这样，由于缺血区及梗死区血液供应的减少和脑水肿的加重，还可能出现再灌注脑损伤的危险，临床表现为病情经治疗好转后，又再度加重，影响病情的恢复和患者的预后。据国内有关专家报道，急性脑中风的再灌注脑损伤发生率高达20％，其中与大剂量使用血管扩张药关系密切。
综上所述，脑中风急性期应慎用血管扩张药，尤其是重症脑中风时最好不用血管扩张药。待病情稳定转入康复期后，再考虑使用血管扩张药，如曲克芦丁（维脑路通）、低分子右旋糖酐、丹参注射液等，这些药物可能对促进神经损伤的恢复有益。
缺血性脑中风用药见表5。
表5 缺血性中风常用药物
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6。 缺血性脑中风的用药方法（）
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。 缺血性脑中风的用药方法
（1）改善脑部血循环，常用药物有低分子右旋糖酐、706代血浆、烟酸、曲克芦丁、川芎嗪、环扁桃酯、己酮可可碱、倍他司汀、氟桂利嗪等。低分子右旋糖酐改善微循环，防止红细胞凝聚作用，每日静脉滴注250～500毫升，一般连用7～10日。
（2）抗凝疗法适用于存在高凝状态的患者，治疗前应进行脑CT检查，证明为缺血病变，有出血倾向、严重肝肾疾病及感染性血管栓塞者忌用。每日测3项。常用肝素、香豆素类。肝素12500～25000单位，溶于5％葡萄糖500毫升，缓慢静脉滴注，通常15～20滴/分钟，依病情调整使用。香豆素类口服，每日200～300毫克，依病情调整使用。
（3）防止脑水肿（详见“出血性脑中风的治疗用药”章节）。
（4）溶栓法，常用溶栓药有重组组织型纤溶酶原激活剂（rt…PA）、尿激酶、巴曲酶、降纤酶、蚓激酶等。重组组织型纤溶酶原激活剂国外常用剂量为48～50毫克/千克体重，10％剂量1～2分钟静脉注射，其余量60分钟缓慢静脉滴注。国内尚无统一剂量标准。
（5）抗血小板积聚常用药物有阿司匹林，国内一般用50～100毫克；噻氯匹定（抵克力得），剂量250毫克，每日1～2次；氯吡格雷，每日75毫克。
（6）血管扩张，常用钙拮抗药尼莫地平30毫克，每日3次，但目前对其使用时间、适应证等尚存争议。
可见，缺血性脑中风的药物应用较复杂，既要及时果断，又要谨慎细致，顾此失彼，使药物发挥最佳疗效同时避免不良反应的发生。
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7。 缺血性脑中风的分阶段治疗（）
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。 缺血性脑中风的分阶段治疗
（1）第一阶段：即发病后1～48小时的治疗。
①3～6小时内选择适合于患者的方法积极进行溶栓治疗。常用药物有尿激酶、精制蛇毒（降纤酶）和人组织纤溶原激活剂等，一定要严格掌握适应证和禁忌证。
②发病12～24小时或48小时内，可给予林格液（复方氯化钠）或盐水（加三磷酸腺苷、辅酶A、维生素C等），但忌用单纯葡萄糖液，更不能用高糖液，以免加重病情。
③可用维生素C、维生素E和甘露醇、地塞米松、过氧化物歧化酶等自由基清除剂，以保护脑细胞。
④根据血压情况选用尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂利嗪、桂利嗪等钙拮抗药，阻止钙离子过度向细胞内流，缓解血管痉挛，增加脑血流量，改善脑微循环，减少脑细胞损伤，避免迟发性神经元坏死。
⑤可用复方丹参、川芎嗪或低分子右旋糖酐等药，以调整血压，改善微循环。但慎用降压药，禁用或慎用血管扩张药。
⑥24～48小时后酌情使用地塞米松、甘露醇、呋塞米等脱水降颅内压药，以减轻神经细胞水肿。
⑦酌情选用抗凝疗法、血液稀释疗法或紫外线辐射、充氧、自血回输疗法等。
（2）第二阶段：即发病后3～14天的治疗。
①发病2～3天后进行脱水降颅压治疗是减轻脑水肿，保护脑神经细胞功能的重要措施。常用的有甘露醇、呋塞米、果糖甘油盐水。重症脑梗死者可提早应用降颅内压药。糖尿病者忌用含糖液体，高血压者防止输液过多过快，以保安全。
②继续应用第一阶段①、④、⑤、⑥等项治疗。
③应用促进和改善脑细胞代谢的细胞活性药，如胞磷胆碱、吡拉西坦（脑复康）、脑蛋白水解物（脑活素）或尼麦角林（脑通）等。
④早期进行康复治疗，如语言训练、肢体被动活动、患肢置于最大功能体位等。
⑤中药治疗以活血化瘀为主，促进神经功能恢复。
（3）第三阶段：即病后3～12周的治疗。
①继续应用改善脑组织代谢，促进神经功能恢复的药物。
②进行正规的语言功能康复训练、肢体功能锻炼等。
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1。 短暂性脑缺血发作问题多（）
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。 短暂性脑缺血发作问题多
短暂性脑缺血发作不是一种病，而是多种原因引起的一个综合征。有的是血流动力学问题，由于某支脑血管血流量减少致供血不足；有的是由于微栓子堵塞了某一支脑动脉，致使血流完全阻断。微栓子可来自心脏，可来自颈部大动脉，亦可由头颅内的动脉产生。
过去认为，短暂性脑缺血发作发病时间短，不会留下神经缺损的后遗症。最新的观点认为，临床症状虽然不超过24小时，但脑缺血损伤却往往是持续的，尤其是频频发作者。文献资料证实，脑中风的发生部位和短暂性脑缺血发作发生的部位有很大的一致性。发生在颈内动脉系统的短暂性脑缺血发作，常常引起该系统的脑中风；发生在椎…基底动脉的短暂性脑缺血发作，则常常引起这一系统的脑中风。因此，大家一致认为：短暂性脑缺血发作是脑中风中最有治疗价值的急症之一，正确治疗短暂性脑缺血发作已成为预防永久性脑中风最有力的措施，早期及时适当治疗，可使大多数短暂性脑缺血发作不发展成永久性脑中风。
（1）短暂性脑缺血发作多为一过性症状：虽说短暂性脑缺血发作叫做无症状性脑中风，但其实是有症状的，只不过不典型，不容易被人察觉而已。如出现以下这些症状应引起高度注意。
①一过性头晕，一般晕10分钟就会好了。
②一过性头痛。
③一过性视物不清，尤其是单眼视物不清。
④一过性言语不利。突然找不到正确的词语表达，或者是讲话的时候出现一过性逻辑错误，但不像有症状性脑中风患者那样说不出话来。
⑤一过性肢体麻木。
（2）从影像学上来看，无症状性脑中风的常见类型有3种
①腔隙性梗死（腔梗）。在解剖上，直径不会超过15毫米，不在关键部位，常常没有明显症状。无症状性脑中风80％都是腔梗引起的。
②白质疏松。没有脑梗死，但有慢性缺血。
③脑轻微出血。出血很少，一般没有症状，只有通过特殊检查才能发现。
（3）短暂性脑缺血发作危害大
①短暂性脑缺血发作预示着会有大的脑中风，它是大病的“先遣队”，预示着脑组织内已经有了不可逆转的脑血管损害。例如，出现无症状脑梗死后1～5年，总体死亡会增加1。8倍，出现大面积脑中风的机会会增加1。6倍。
②它会造成认知功能低下。血管性认知功能低下（血管认知障碍）患者先会出现记忆问题，然后出现定向问题，出门会走失，找不到方向感；更严重的会出现计算障碍问题和面部认知障碍。
③会出现血管性抑郁。有的老人总待在家里闭门不出，总感觉自己没有精力；总感觉自己欠别人的，欠子女的，欠单位的。血管性抑郁的第一个表现是早醒，之后是情绪低落，对各种人、各种事不感兴趣，感觉烦躁，这是血管性抑郁最典型的表现。
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2。 短暂性脑缺血发作的治疗（）
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。 短暂性脑缺血发作的治疗
短暂性脑缺血发作治疗的主要目的是减少完全性脑中风及心肌梗死的发生，减少短暂性脑缺血发作的复发频率的重要性相对较小。短暂性脑缺血发作最重要的原因是动脉粥样硬化性动脉疾病合并血栓形成及栓塞，其次是心脏疾病。所以，预防及治疗短暂性脑缺血发作的重点亦应放在预防那些导致动脉粥样硬化的疾病及动脉粥样硬化性病变本身，其次是防治心脏病。
短暂性脑缺血发作治疗的原则为：①根据全面检查所见的可能病因和诱发因素进行针对性的病因治疗。②治疗过程中发作并未减少或终止，而考虑以微栓塞为主要诱发因素时，可慎重地选择用抗凝治疗。③当病因主要是位于颅外的主动脉…颈部动脉系统之中，可结合患者的具体情况，考虑外科手术治疗。
出现短暂性脑缺血发作怎么办？①要到医院评估一下，看看未来发生脑中风的风险到底有多大。要检查脑血管，看大血管是不是有尚未出现症状的脑血管损害。通常用颈动脉彩超、经颅多普勒超声进行无创检查即可。另外，要检查有没有血管病的危险因素。②已经发生过无症状性脑中风，预示着要进行二级预防，这时候要用预防药物。药物有两类，一是与危险因素控制有关的药物，如有高血压的，要在医生的指导下服降压药；有糖尿病的，要吃降糖药。除此之外，还要用抗血小板药如阿司匹林。③到医院检查认知功能，看看记忆力及高级神经功能是否有障碍。
（1）扩溶治疗：低分子右旋糖酐及706代血浆具有扩溶、改善微循环和降低血液黏度的作用�
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