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脑中风用药知识与防治-第13部分
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驳娜毖登墒鼓宰橹赴湫约跚峒跋耍苊夥⑸邓溃环粗偃粽庖磺虺中毖�6小时或更长时间，可逆性损伤脑组织就会进展为不可逆损伤，并致区域内脑组织细胞严重变性及坏死，从而扩大梗死灶，神经损伤程度更加严重，患者预后变差。
因此，对于缺血性脑中风的治疗，必须牢固树立“时间窗”概念。即从发病时起，力争在3～6小时的“时间窗”内给予溶栓药物，以尽可能促使脑动脉内的血栓溶解或变小，增加对梗死区的供血，使缺血中心区减小或不再扩大，同时使潜在的可逆性缺血区逐渐转变为缺血半暗区，努力达到临床治疗之减轻损伤、促进神经功能恢复及减轻日后残疾程度的目的，积极争取最佳预后。
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1。 常用的脱水药（）
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。 常用的脱水药
为了消除脑水肿，可根据病情选择脱水药。脱水药按其药理作用不同，临床上分为三大类。
（1）高渗脱水药：该类药物输入人体后，可提高渗透压，使之高于脑组织，造成血浆与脑组织之间的渗压梯度，水就逆渗压梯度移动，从脑组织移入血浆，使脑组织脱水，颅内压降低。这类药物主要包括20％甘露醇，30％山梨醇，尿素，高渗葡萄糖等。临床上以20％甘露醇和50％葡萄糖较常用。但由于甘露醇在体内的代谢产物，可转化为葡萄糖，所以对于糖尿病合并脑中风的患者应慎重使用。
（2）利尿药：主要是通过利尿作用使机体脱水，从而间接地使脑组织脱水。同时，还可抑制钠离子进入正常和损伤的脑组织与脑脊液，降低脑脊液的形成速率，减轻脑水肿。利尿药包括呋塞米，利尿酸钠，氢氯噻嗪，氨苯蝶啶等，以呋塞米和氢氯噻嗪较为常用。
（3）肾上腺皮质激素：具有良好的降低颅内压作用，且作用温和而持久。尤其适用于全身应激功能低下或伴有休克现象的患者。常用药物有地塞米松和氢化可的松。但由于地塞米松可引起血糖增高和消化道出血，所以对脑中风合并糖尿病者也应慎用。
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2。 降颅压的良药——甘露醇（）
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。 降颅压的良药——甘露醇
脑中风不论轻重，均存在不同程度的脑水肿，甘露醇仍是目前治疗脑水肿、降低颅内压的有效药物之一。只有合理掌握甘露醇用药时间和剂量等因素，并注意检测有关指标，才有助于提高急性脑中风的救治效果，并能避免其不良反应。
甘露醇作用机制是通过渗透性脱水作用减少脑组织水肿。甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。此外，甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的中介基团羟自由基减轻迟发性脑损伤，故近年已将甘露醇作为神经保护药用于临床。
高渗（20％）甘露醇溶液静脉给药后可提高血浆渗透压，造成血浆与脑组织之间及血浆与脑脊液之间存在渗透压梯度，使脑组织的水分及脑脊液进入血液，从而缩小脑容积和减少脑脊液。
甘露醇在体内不被代谢后极少量被代谢，且不进入细胞内，从肾小球滤过，不被肾小管再吸收，在肾小管中保持足够的水分以维持渗透压，因此具有强烈的渗透性利尿作用。
此外，甘露醇使脑血管收缩，减少颅内血容量；降低血黏度，扩张肾小动脉，增加肾血流量，增强利尿作用；还可通过清除自由基、减轻脑水肿，使颅内压降低。
甘露醇使用时间，一般7～10日为宜。使用剂量根据病灶体积、脑水肿程度和颅内压情况而定。病灶直径在3厘米以上者，每日应给予一定量甘露醇。病灶大、脑水肿严重或伴颅内压增高者，每次1～2克/千克体重，每4～6小时可重复使用；对出现脑疝者，剂量可更大些。尤其对于脑出血并发脑疝者，可为后续的手术治疗赢得时间。另外，快速注入小剂量0。25～0。5克/千克体重甘露醇，可获得与采用大剂量类似的效果。
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3。 常用的止血药（）
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。 常用的止血药
（1）直接作用于血管的药物：①卡巴克络（安络血，又名安特诺新）。主要通过增强毛细血管对损伤的抵抗力，使断裂的毛细血管回缩，降低毛细血管的通透性和脆性，从而达到止血的目的。临床上主要用于鼻出血、咯血、血尿、视网膜出血、血小板减少性紫癜等。卡巴克洛常与维生素C合用以产生协同止血的作用。成人口服卡巴克络每次2。5～5毫克，每日3次，儿童减半。肌内注射卡巴克络每次10毫克，每日2～3次，儿童减半。②脑垂体后叶素。本品含催产素和加压素。加压素能直接作用于血管平滑肌，使毛细血管、小动脉和小静脉收缩。由于肺小动脉收缩，可减少肺内血流量，降低肺静脉压力，有利于肺血管破裂处的血栓形成而达到止血。本品还可用于门脉压增高的上消化道出血的止血。静脉滴注每次10～20毫克，加入生理盐水250～500毫升中，缓慢滴注。
（2）改善和促进凝血因子活性的药物：①维生素K1
。是参与肝内凝血酶原合成的必要物质。故本品适用于由维生素K缺乏所引起的各种出血疾患，如低凝血酶原血症、阻塞性黄疸及胆瘘患者手术前、新生儿出血性体质。由于本品可选择性地作用于消化道平滑肌，故对各种原因所致的胃肠道、胆道平滑肌痉挛所引起的疼痛有解痉止痛作用。②酚磺乙胺（止血敏）。可增加血小板数量，并可增强其聚集性和黏附性，促使血小板释放凝血活性物质，加速血块收缩，还可增强毛细血管抵抗力，降低其通透性，减少血液渗出。故可用于防治外科手术出血、紫癜，以及脑、肺、肝、消化道、泌尿道、眼底、牙龈等的出血。
（3）抗纤溶药物：①氨基己酸。对纤维蛋白溶酶原的激活因子产生竞争性抑制，使纤维蛋白溶酶原不能被激活为纤维蛋白溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解而达到止血目的。常用于外科手术出血、妇产科出血及肝硬化出血等。②氨甲苯酸（抗血纤溶芳酸）。止血原理与氨基己酸相同，但效果比之强4～5倍，对一般性渗血效果较好。
出血性脑中风药物治疗作用特点（见表4）。
表4 控制出血性脑中风药物特点
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4。 救治出血性脑中风的措施（）
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。 救治出血性脑中风的措施
急救处理总的原则是尽量保持安静和减少搬动。当认为患者可能是发生了脑出血，则除了立即呼叫急救电话“120”，或请就近医生出诊外。
（1）家里应该立即采取下述措施
①使患者安静卧床，头略枕高并偏向一侧，要及时清理呕吐物，避免呕吐物被吸入气管而导致呼吸道阻塞、窒息。大量的临床实践和文献报道，严重的脑出血发生的5分钟内，对于生命是至关重要的。因为此时呕吐频繁，稍不注意出现窒息会造成死亡；患者发生抽搐，也是使呕吐物误入气管，造成舌头咬破、身体从床上摔下等种种意外。如果患者就在厕所或现场倒下发病，则更需注意。保持呼吸道通畅还包括将患者衣领解开，取下假牙，还可用压舌板、筷子缠上纱布、手帕等软织物塞在上下牙齿间，以免抽搐时咬破舌头。
②有条件者，可以给患者吸入氧气。
③医生来后，酌情使用降血压药物、止血药物，以及其他相应处理。
④病情稍有稳定，或医生认为可以转送时，应由数人抱持、动作一致平稳轻巧地将患者移至担架上，尽量在减轻震动、颠簸情况下，将患者送至医院，进一步全面救治。
（2）治疗脑出血的措施
①一般治疗包括卧床休息、保持安静、避免搬动、加强护理与预防并发症；加强营养、补充液体、维持电解质与酸碱平衡。特殊治疗包括降低颅压、调整血压、防治感染、使用止血药物。对于30毫升以内的血肿可以采取保守治疗，30毫升以上的血肿最好采取手术治疗。
②高血压性脑出血的治疗是有选择性的，出血较少的，可以采取内科治疗，血肿较大时，如外囊或内囊区血肿体积达到20毫升以上，及时开颅手术或行脑部立体定向手术清除血肿，常有助于解除脑受压，促进恢复。脑部立体定向血肿吸除术定位精确，手术损伤小，尤其适用于脑深部或重要功能区的血肿清除。起病特急，短时间内病情即趋恶化，患者已呈昏迷，去脑强直状态者，手术治疗有时也难以取得效果。非手术治疗包括绝对卧床、镇静与稳定血压，应用脱水药、止血药，保持水、电解质平衡，支持疗法，并注意保持呼吸道通畅。昏迷患者应细致护理，及时防治肺炎、胃出血等并发症，术后仍需内科方面的治疗。
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5。 急性出血性脑中风的治疗方法（）
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。 急性出血性脑中风的治疗方法
治疗原则是：防止进一步出血，挽救生命、促进功能恢复。内科保守治疗适于出血量少、无生命危险及严重神经功能缺失者。随着科技进步尤其是CT的出现，外科手术治疗在治疗脑出血中发挥越来越大的作用。立体定向高血压脑出血钻孔置管引流术是利用计算机将血肿腔三维重建，根据血肿形态选择合理穿刺路径，置管抽吸、引流血肿，是神经外科与高科技相结合的产物，具有损伤小、精确度高、清除血肿彻底等优点，尤其适用于老年患者和不能耐受开颅手术的患者。
治疗脑出血，手术还是用药，学术界一直存在争议，目前公认的观点是：血肿位于脑叶、基底节的小脑，出血量小于20毫升，血肿直径小于2厘米，患者神志清楚，可用药物治疗，如脱水、止血、降压等，患者预后较好；血肿位于丘脑、脑干等生命中枢的，即使血肿不大，无论手术还是药物治疗，患者预后均差；血肿位于脑叶、基底节，出血量大于30毫升（小脑出血大于10毫升），血肿压迫脑组织的轻、中度昏迷患者。
脑出血的预后与出血量，出血部位关系密切。一般认为：出血量少，血肿位于脑叶、基底节和小脑的，预后较好；出血量大或血肿虽不大，但位于丘脑、脑干等重要区域（生命中枢）的，预后差。
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1。 急性出血性脑中风的治疗原则（）
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。 急性出血性脑中风的治疗原则
（1）降低颅内压：降低颅内压是治疗急性出血性脑中风的关键。目的在于减轻脑水肿，防止脑疝形成。目前最常用的是高渗脱水药和利尿药，以及肾上腺皮质激素等。
降低颅内压是防止脑疝形成的一个重要环节。脑出血后，脑水肿逐渐加重，常在6小时开始出现水肿。3～4天内达高峰，15日后逐渐消退。脑水肿的结果是颅内压增高，甚至导致脑疝发生，因此控制脑水肿和颅内高压是降低病死率的关键。应及时采取积极措施，控制脑水肿。临床上有指征使用脱水药时，一般采用静脉或肌内注射，除非患者清醒，颅内压增高不严重又无呕吐，可选用口服药。在静脉注射或口服困难时，也可考虑直肠滴注，可用20％甘油或30％甘露醇。在严重失水又有颅内高压时，可试行颈动脉内注射20％甘露醇40～60毫升，可达到脑组织脱水而对全身影响较少。同时，必须根据颅内压增高的程度和心、肾功能等全身情况来考虑选用脱水药及其剂量。在昏迷较深或出现脑疝早期征象时，须用强脱水药。通常应选2～3种交替使用，如20％甘露醇、呋塞米（速尿）、甘油类制剂。有心或肾功能不全者，常须先使用呋塞米（速尿）。胶体液，如20％或25％的人血白蛋白，可防止血容量减少，避免低血压。
急性期应用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿。肾上腺皮质激素中以地塞米松抗脑水肿作用最强，特别对血管源性脑水肿，常用量10～15毫克加入葡萄糖液中或甘露醇中，静脉滴注，1～2周内减量至停用，激素的作用比较缓慢，由于脑出血的昏迷者多易合并消化道出血和肺部感染，可能因用肾上腺皮质激素而加重或掩盖病情，加上激素降低颅内压作用缓慢，不能迅速抗脑水肿，故不主张常规使用，尤其是有糖尿病、高血压、溃疡病者应慎用或禁用。因易诱发应激性胃出血，应同时用胃黏膜保护药。
（2）调整血压：脑出血的患者多伴有高血压，而适当调整血压，有利于出血部位血小板聚集而止血。但应该注意的是血压不易降得太快，若血压降得太快，会使本来已受损而有限的血管调节作用不能发挥；降得太低，会使病灶区的血液供应更趋减少，而使病情恶化。降压幅度一般应降到比脑中风前稍高的水平，使收缩压维持在150～160毫米汞柱，舒张压维持98毫米汞柱左右。对药物的选择也应注意。过去多用25％硫酸镁和利舍平等。近年来又有人推荐用钙拮抗药，而值得注意的是，一些药物在降压的同时，也会使颅内血管扩张，从而加重颅内压，甚至诱发脑疝，如硝苯地平（心痛定）、氯丙嗪等就可引起这种情况。究竟用哪种降压药物好，值得研究。
①慎重掌握降压治疗指征，一般认为在收缩压超过180～200毫米汞柱时，可考虑适当地降低血压，以预防进一步出血，但对脉压过大的患者则须谨慎降压。
②血压要控制平稳，使24小时内血压的“波峰”和“波谷”接近，这样既可避免血压波动对血管壁的损害，又可防止血压过低可能导致的脑灌注不足。降压治疗不能过于追求快速的降压效果，或反复、大量，甚至联合使用多种强效的降压药物。常用利舍平（利血平）0。5～1毫克，肌内注射，25％硫酸镁10毫克，深部肌内注射，6～12小时可重复使用。也可用转换酶抑制药等其他口服降压药物或加用利尿药，但强烈扩张血管的药物应慎用或不用，当患者对降压应答完全不敏感时，则须注意颅内高压所致的血压增高。
③降压不要过快，比较可行的办法是在一段时间内逐渐将血压降低到上述水平或略高而又没有脑缺血的不适症状为宜。多数认为应将血压稳定在150～160/90～100毫米汞柱，最好维持在比患者原有血压稍高的水平。
④在使用脱水、利尿药等进行降颅压、抗脑水肿治疗的同时，必须严密观察血压、周围循环及水、电解质平衡状况。特别是呋塞米（速尿），能间接地使脑组织脱水及通过抑制水肿组织中的钠进入细胞内，而减轻脑水肿，其作为救治脑水肿患者的脱水药已被广泛地应用，但连续大剂量地使用该药所造成的血压持续下降，血容量骤减和水、电解质紊乱的情况，必须引起足够的重视。
⑤在应用降压药物同时，应注意观察血压的变化。血压过高时，应抬高床头30°～45°。血压接近正常时，将床头放低。如血压持续过低，应适当用升压药以维持上述水平。
（3）止血和防止再出血：脑出血的患者是否应用止血药，至今看法不一，各种止血药主要能阻止脑实质毛细血管出血或渗血，对于动脉破裂所致的出血的作用不能肯定。
一般认为止血药对脑出血无效，但对蛛网膜下隙出血有一定帮助，特别是近年来随着对血液流变学的深入研究，人们注意到脑出血急性期有纤溶系统亢进，故主张早期用5～7天为限，常用氨基己酸6～12克静脉滴注，每日1次，或氨甲苯酸（止血芳酸）40
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