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伤痛之后-第1部分
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佩塔斯珂·卡拉克森（ Petruska Clarkson，1947— ）女，博士，教授。1947年10月31日出生在南非，1977年去欧洲，后来在英国定居。她先后获得临床心理学、精神分析与治疗、治疗关系研究的博士，是多所大学与机构的荣誉教授和访问教授。
卡拉克森是一位有特许资格的临床和咨询心理学家、开业的精神治疗医师和督导。她成功地培训和督导精神治疗医师、临床心理学家已经有三十多年。近来她主要从事精神分析、原型心理治疗、咨询心理学、团体治疗、心理治疗理论的整合、心理治疗的跨文化研究。
卡拉克森接受了十年的精神分析训练、十五年荣格式分析训练、二十五年以人为中心疗法训练、二十五年危机干预训练、二十二年的相互作用分析训练和存在主义疗法、格式塔疗法、认知行为疗法、理性情绪疗法、个人结构疗法、团体与家庭治疗、心理剧疗法、创造性艺术疗法、性的治疗、整合心理治疗、催眠疗法的训练。她发展了荣格式分析、以人为中心疗法、格式塔疗法、相互作用分析治疗的整合心理治疗，得到国际上的重视与尊敬，被英国心理学界鉴定为高级的临床心理学家。她已经在专业领域中发表了200篇文章（已被翻译成23种语言），并且在许多国家和城市（例如，佛罗伦萨、罗马、米兰、布鲁塞尔、阿利坎锲特、斯德哥尔摩等）的心理学会议上发表演说或专题报告。
卡拉克森1974年创立了马塔尼亚心理治疗训练机构，是马塔尼亚心理治疗培训机构的创立者和指导者。她是欧洲整合心理治疗学会的奠基人，并担任过会长，英国整合心理治疗机构的奠基人并担任过主席，英国格式塔心理治疗训练机构的合作奠基人并担任过主席，英国团体治疗协会理事，英国精神治疗医师协会的理事，英国咨询协会咨询心理学文凭考试部主席。她还担任过国际相互作用分析协会委员会的理事，是一位国际相互作用分析协会的临床训练和督导的相互作用分析家，并获得1990年欧洲协会相互作用分析奖。
本案例在编译时略有删节，文中的标题为译者所加。
（刘 欣）
伤痛之后
——一例创伤性应激障碍治疗的案例报告
一个女人被强暴了，这个男人竟然是她以前的男朋友！她遭受着躯体与精神的折磨，忍受着巨大的痛苦，等待她的将是什么，她要做些什么？
——译者题记
波琳的故事
波琳，女，23岁，在伦敦的一所师范大学学习三年制教师培训课程。
在学校里，她认识了吉姆，开始她和其他学生一样住在学校公寓，但是后来她和吉姆搬到一个新的住宅。这是波琳第一次交男朋友，并且发生了性关系。可是这种关系未能持续很久，吉姆又同另一个女孩相好并发生了关系。波琳与吉姆因此经常争吵，最终分手，恋爱持续一年零三个月。
可是，没过多久，吉姆又来找波琳要发生性关系，波琳不愿意，于是吉姆对波琳进行了强暴。
吉姆兽性地强暴造成波琳躯体与精神上的创伤，波琳夜里经常不能入睡，偶然入睡也会被暴力的噩梦惊醒。
她从自己和询问的代理机构那里几乎得不到帮助，她不想再和人接触。然而她有选择地将发生的事告诉了大学的援助机构，医生给她开了一些抗抑郁药和镇定药，她坚持服用。尽管她知道她的疼痛来自内伤，但是她不愿承受可怕的去医院验伤带来的痛苦，她没有做完整的医学检查，也没有告诉警察。
她害怕见到吉姆，可是同在一所大学还是会经常碰见，这使她很焦虑。更糟糕的是，他不断地写信或者打电话骚扰她。当电话铃响起时，她就会吓得跳起来。
她被先前的男朋友吉姆强暴至今已经有九个月了。这九个月以来，她一直忍受着失眠的煎熬，她做噩梦，大喊大叫，注意力难以集中导致学习困难，眼看着毕业考试就要来临，这件事情严重影响了她，她心里十分着急。
她停止了所有的社会生活和行为。
她感到麻痹了好几个月，所以想来进行心理治疗，想到了寻求精神治疗医师卡拉克森的帮助。
一只受惊吓的“兔子”
安排会见是因为波琳的生理和心理健康的状况，她被以前的男朋友在九个月之前强暴至今的影响。
波琳给我的第一印象是她像个受惊吓的兔子，对迎面来的车灯恐惧害怕，她会呆在那里不动，不能跑开，也不会保护自己。
显然，她受到了惊吓，精神受到了创伤，身体健康也不断恶化。她哮喘有多年了，这一次更厉害了。她还经常恐慌，有严重的背痛。药物几乎对她无济于事。
她断绝了所有的社会关系，变得离群、孤独冷漠。当我的男同事出现在她面前，她吓得僵住了，不敢和他说话，也不敢正视他。
我使用《精神障碍诊断与统计手册第三版》（DSM…Ⅲ），先诊断为创伤性应激障碍（PTSD），因为她在九个月前遭到了兽性般地强暴，并一直没有从中摆脱出来。
为了给波琳做一个完整的诊断，我使用了DSM…III多轴系统。
我特别使用多轴系统评价作为一个更完整描述我的来访者的结构，不仅仅是心理障碍，还有生理状况、生活经历、她经历的压力和她的自我力量和能力。这提供了一个真实的诊断结构，并能形成一个治疗计划和预测。
轴I：创伤性应激障碍
轴Ⅱ：回避型人格障碍和依赖型人格障碍
轴Ⅲ：哮喘、失眠、脱肛、阴道受伤、背部受伤。
轴Ⅳ：生活压力极大，被强暴的经历，不断地被凌辱、骚扰，接受警察和法院程序性调查，从事一个新的工作，与一个女人有新的关系，这些遭到家人强烈的不支持，她感觉有在工作上保密的需要。
轴V：总体功能评价是好的。
轴I，我保持最初的诊断仍为创伤性应激障碍。
当我写案例时，波琳的心理治疗已经进行一年零六个月，她的创伤性应激障碍的大部分症状已经不明显了。但她仍旧服用小剂量的抗抑郁药和镇定药。
轴Ⅱ，波琳明显表现为回避型人格障碍。
尤其表现在她害怕接触别人，除了几个她喜欢的人。
她的社会行为表面上是有能力的，因此我对诊断提出疑问。但是波琳参加社会活动时，她的回避行为变得非常严重。因此，波琳用一个表面的社会人格面像掩盖了她的回避型人格。这导致她的社会关系经常是单方面的，用她的话说就是“我认识他们，但他们不认识我”。这些单方面的关系经常包括波琳的一个依赖上的水平。
当她不害怕交往时，她的依赖程度就变得非常明显了。这种依赖好像是回避的一种方法，也满足她自己的依赖型人格。
波琳的家庭与社会关系
波琳出生在约克郡，英格兰北部的谷地。在那里，她度过了她的童年时代，18岁那年离开家。
她在家排行第二，她有一个哥哥，叫菲尔。她的父母亲一直在那里生活。祖父一直与他们生活在一起，在波琳15岁那年，祖父去世。
她出生后不久，母亲患有神经衰弱，在床上躺了八个月，大部分是由父亲来照料波琳。
家庭的轶事影响到波琳的婴儿时期。
“她是个好婴儿，你可以在喂食后放下她，就不会知道她在哪里。”这是人们对她的评价。
当波琳8岁时，母亲的神经衰弱更加严重了，安定药物成了她生活的全部。家庭的任务大部分就是保护母亲远离神经混乱，以及处理她的疾病和异常行为。
波琳在童年时感觉母亲是一个高度危险的人物。母亲经常因为波琳做错事情而打她。比如，她放学从前门走进来，此时母亲正在擦地板，波琳会因为踩了地板而被母亲痛打一顿。
波琳现在还记得父亲曾这样对她说：“不要打扰你母亲，否则她需要好几星期才能恢复。”波琳记得父亲是一位非常好的父亲，他镇静、沉着。父亲参加了当地的青年棒球队和足球队。因此，对波琳来说，父亲几乎没有时间和她在一起，除非她也参加这些活动，但她相信父亲是爱她的。
父亲作为一个小城市的家庭商人，他对家庭有着强烈的道德感和责任感。
当波琳11岁时，父亲折伤了脖子，在医院躺了一年。这期间只有当波琳安静时或表现好时，才被允许去看父亲。
波琳慈祥的祖父一直和他们生活，直到波琳15岁。她深深地爱着她的祖父。他代替了父母的角色，他和波琳是一致的、相互理解的。从他那里，波琳得到信任和影响。
祖父去世后，她被赶出屋子，并且不允许参加葬礼。她遭到与祖父接触的绝对拒绝，因此祖父的离开对她影响很大。
波琳与她的哥哥关系很近，尽管他们相差4岁，他们一同度过了童年时代，分享诙谐幽默，户外和运动活动时的爱和兴奋。
她强烈地依赖哥哥菲尔。她对他信任、羡慕，因为他高大强壮，他可以保护她。这与父母对她的经历形成鲜明的对比，这对于波琳童年时脆弱的身心是非常重要的。她认为，这可能是她紧紧依赖哥哥的原因。
波琳第一次离开家时18岁，那是因为她去参加一个秘书培训班。然而她的训练完全失败，又回到家中，然后她又到伦敦参加教师培训课程。
波琳的人格发展是家庭的期望，她会成为一个有礼貌、快乐的少女，擅长以他们乡村固有的模式进行交际。
波琳描述自己：“当她那样做时，会被认为是爱交际的、诙谐的、倾听的，这样他们会认为我是朋友，但我觉得他们是疏远的、不能信赖的。”
波琳当前就是这样：礼貌、乐于工作，因此被喜欢和尊敬。
然而，这种适应掩盖了她深层次缺乏自信，害怕真诚地从内心深处与他人建立关系，这个被反映在随后诊断的回避型人格障碍。
最初的朋友关系可追溯到童年时代与两三个女孩建立长时间亲密的关系。
波琳的社会关系是很有限的。她在工作上和个人兴趣活动方面进行人际交往，如合唱队和女子足球队。另外，她同她的性伴侣——她以前的男朋友吉姆和现在的情人朱莉娅有非常强烈的依赖关系。
波琳的自我意识
波琳自我意识与自我认同的发展严重受到童年经历的影响。从婴儿时期，她就被塑造成被动的、行为端正的、彬彬有礼的儿童。
在她的家庭里，她的身体健康和情感安宁受到威胁。她的母亲完全依赖药物缓解神经衰弱，至少有两次病情十分严重，在床上躺了几个月，不能对波琳在情感上和身体上给予关心和帮助，还经常打她，对她做出异常动作。
她的父亲是一个被动的男人，为了避免处理妻子的行为，宁愿自己教育孩子，默默忍受痛苦，因此波琳从未告诉人她母亲对她的暴力。
波琳认为，如果她什么也不去做，她就没有思考、感觉、行动的危险，她就会幸存。在波琳成人后，当面临情感和生理的威胁，她还是这样认为。自我保护失败被强暴后，她仍然这样认为而不去寻求帮助和支持。
她因此不能从强暴的伤害中走出来，并触发了她童年时代母亲对她进行暴力的伤害。然而，她压抑情感，对发生的事情感觉害羞、内疚、有罪，试图否认发生的事情，继续生活下去。
当她来心理治疗的那一刻，她知道不能再这样继续下去，因此她选择了成人的方式处理她的生活。
心理治疗的旅程
波琳的心理治疗过程和阶段充满了离奇，非常吸引人。对波琳和我来说，这都是一个痛苦的、复杂的旅程。
这次旅程对我来说特别有迷惑力，引起我浓厚的兴趣。我的治疗计划是建立在她表现出的回避型人格障碍和依赖型人格障碍，生活中的重大事件，尤其她被强暴后涉及到的法律及其他的一些事情。
第一阶段：敞开心扉，消除创伤性应激障碍
波琳最初的治疗约定，用她自己的话说就是：“因为我认识到我需要为被强暴做一些事情了，因为我的身体和情绪在不断恶化，我应该接受心理治疗。”
我想这个治疗约定保证了波琳每周能来我这里接受治疗。
显然，她需要帮助来解决有意义的现实问题。我愿意接受这个治疗约定，因为她是那么需要帮助。因此，我认为她来建立治疗约定并开始建立关系，这本身就是明显的行为改变。
然而，我的考虑只是一部分，我征求她是否同意寻找医学帮助，并把有关被强暴的事情告诉警察。我特别强调，这些要求没有时间限制，也不会强迫她做类似的事情。
我需要她寻求医学帮助反映了我作为精神治疗医师的伦理水准。我需要有生理伤害的来访者能够得到医学检查。
然而，波琳的个案是一个特殊的、敏感的焦点问题，我不想太直接，宁愿尊重波琳的需要，就像调理她自己的身体一样来控制这个过程。
同样地，她什么时候、如何对警察报告她被强暴的情况，也是至关重要的。
由于她还是能看见强暴她的那个男人，并且他继续电话骚扰她，我判断这种情况是她无助和受害人角色的重要部分。于是，我支持她得到生活中需要的保护。
波琳心理治疗第一阶段几次咨询的焦点是在她与我之间建立关系，这符合她每周来见我的契约。
她的第二个治疗约定是：“与人再接触。”
我开始建立波琳的“成人意识”，她渐渐地意识到她的选择。例如（来自波琳的第二次咨询）：
卡拉克森：我注意到你坐着时膝盖紧紧并在一起，并且双手抓着大腿。你这样坐着感觉如何？
波 琳：我感到恐惧，我想远离你，躲到一个角落里。
卡拉克森：你想这样吗？
波 琳：不，相反的，我想感觉足够的安全。
卡拉克森：怎样做呢？
波 琳：让我的胳膊松开，把腿放下。（她开始这样做）
卡拉克森：你现在感觉如何？
波 琳：真可怕，完全暴露（颤抖着、脸发红）
卡拉克森：是否在这里两者之间有一个舒适的姿态？
波 琳：（微微地把腿伸开，两手交叠地放在腿上）这样感觉很好。
卡拉克森：好的，现在你由于姿态的不同会有更多的感觉，你可以选择你认为最舒适的那种姿态。
在告诉我她被强暴的经历之前，波琳问我对她发生的事情是如何反应的。尽管这是一个“成人意识”的问题，我听出她儿童时期的稳私。
她儿童时期的隐蔽信息是“我接受你，就像你接受我一样，你可以选择何时和如何向我打开。”
她讲述了自己被强暴的经历，反映了她揭露的创伤性应激障碍，重要的是她控制了她自己。
她害怕接触和表白自己，这是回避型人格障碍的症状。而且，在以前的相互作用描述中，其他人第一阶段的几次咨询，我不需要她对我很亲近，这对一些发展型人格障碍很重要。
我的第一个反应是她在交际水平上的“成人意识”。
当（我猜想）她把经历的真实性打了折扣时，我试图让波琳采取正面堂皇的态度讲述她的经历。她在她受到“儿童意识”和“父母意识”污染的“成人意识”的基础上进行交流。
波琳长喘了一口气，放松了很多，开始描述她父母的反应。
她母亲的反应是“你应该告诉我，你不知�
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